Gebelik ve Hipertansiyon

Gebelerde çok sık rastlanan bir komplikasyon olan hipertansiyon ortalama %5-10 oranında görülmektedir. Tüm dünyada hipertansif hastalıklar anne ve bebek ölümlerinin en sık nedenidir.

Gebelikte hipertansiyon çeşitli şekillerde görülebilir; akut gebeliğin indüklediği hipertansiyon (preeklampsi ve eklampsi), preeklampsi ile süperimpoze kronik hipertansiyon, kronik hipertansiyon, transient hipertansiyon.

PREEKLAMPSİ VE EKLAMPSİ

Preeklampsi durumunda gebelerde hipertansiyon, proteinüri ve ödem görülür.

Hastanın sistolik kan basıncında 30 mmHg. diastolik kan basıncında 15 mmHg.lık artış gebelikte hipertansiyon tanısı koydurur. Eğer hastanın daha önceki kan basıncı değeri bilinmiyorsa 20. gebelik haftasından sonra 140/90 mmHg. veya üzerindeki kan basıncı değeri hastanın preeklampsi yönünden araştırılmasını gerektirir. Altı saat ara ile iki kez kan basıncı ölçülmelidir. Ortalama arteriyel kan basıncı değerinin 20 mmHg.lık artış göstermesi ile veya daha önceki kan basıncı değeri bilinmiyorsa ortalama arteriyel kan basıncının 105 mmHg. olarak tesbit edilmesi ile de hipertansiyon tanısı konulabilir.

Proteinüri var denebilmesi için 6 saat ara ile toplanan en az iki spot idrar örneğinde 0.1 gr/lt veya daha fazla protein olması veya 24 saatlik idrarda 0.3 gr. ve üzerinde protein oması gerekir.

Gebelikte eklampsi tanısı koyabilmek için preeklampsi tablosuna ayrıca konvülsiyonlar (kasılma, bayılma) eklenmasi gerekir.

Normal gebelerin çoğunda ellerde, yüzde veya her iki bölgede birden ödemin görüldüğü jeneralize ödeme oldukça sık rastlanmaktadır.

PREEKLAMPSİ İLE SÜPERİMPOZE KRONİK HİPERTANSİYON

Gebelikte önceden mevcut kronik hipertansiyona ödem ve proteinürinin ilave olması ile ortaya çıkan klinik tablodur.

KRONİK HİPERTANSİYON

Gebelikten önce var olan veya 20. gebelik haftasından önce tanı alan hipertansiyon kronik hipertansiyondur. Eğer 140/90 mmHg. veya üstü kan basıncı değerleri doğumdan sonra 42. günde de hala devam ediyorsa, bu durum kronik hipertansiyon olarak değerlendirilir.

Gebelikte kronik hipertansiyon tanısı

Gebelikten önce yüksek kan basıncının belirlenmesi ve gebeliğin 20.haftasından önce 24 saat ara ile en az iki kez ölçülen kan basıncının 140/90mmHg veya üzerinde kaydedilmesi ile gebelikte kronik hipertansiyon tanısı konulur.

Gebelikte kronik hipertansiyon sistolik ve diastolik kan basıncına göre hafif ve ciddi olmak üzere iki sınıfa ayrılır. Hafif kronik hipertansiyonda sistolik kan basıncı 160mmHg, diastolik kan basıncı 110 mmHg'nın altındadır.

Kronik hipertansiyonu olan gebelerde üstüne preeklampsi eklenerek daha komplike ve daha riskli bir durum ortaya çıkabilir. Bu durumda hipertansiyonun daha da artması, ödem gelişimi, proteinürinin ortaya çıkması ve serum ürikasit düzeylerinin yükselmesi gibi daha şiddetli semptomlar tespit edilir.

Gebelikte Kullanılan Antihipertansif Ajanlar

Metildopa, hidralazin, beta blokerler, tiyazid grubu diüretikler

Kronik hipertansiyonda yüksek risk faktörleri

Maternal yaşın 40'ın üzerinde olması

Hipertansiyon süresinin 15 yıldan fazla olması

Erken gebelikte kan basıncının 160/110 mmHg'nın üzerinde olması

Diabet

Renal hastalık

Kardiyomiyopati

Aorta koarktasyonu

Lupus antikoagülan varlığı

Önceki gebelikte perinatal kayıp olması.

TRANSİENT HİPERTANSİYON

Gebelik sırasında veya doğumdan sonra ilk 24 saat içinde gelişen preeklampsi veya kronik hipertansiyona ait diğer bulguların eşlik etmediği hipertansiyondur. Doğumdan sonra ilk 10 gün içerisinde kan basıncı normal değerlerine döner.

PREEKLAMPSİ

Görülme sıklığı ilk gebeliklerde %10-14, multiparlarda %5.7-7.3 arasında değişir. İnsidans ikiz gebeliklerde ve daha önceki gebeliklerinde preeklampsi olanlarda belirgin olarak artar.

Ciddi Preeklampsi Kriterleri

1.Hasta yatak istirahatindeyken 6 saat ara ile en az iki kez kaydedilen kan basıncı değerlerinden sistolik kan basıncının 160 mmHg., diastolik kan basıncının 110 mmHg. üzerinde olması.

2.İdrarda proteinin 24 saatte 5 gr. veya üzerinde olması.

3.İdrar miktarında azalma (oligüri): 24 saatte 400 ml. veya daha az idrar çıkması

4.Serebral veya görme bozuklukları

5.Mide bölgesinde ağrı.

6.Akciğer ödemi veya siyanoz.

7.Karaciğer fonksiyonlarında bozulma.

8.Trombositopeni.

Preeklampsi Oluş Nedenleri

Preeklampsinin oluş nedeni ile ilgili teoriler:

Anormal trofoblastik invazyon

Koagülasyon (pıhtılaşma) bozuklukları

Damar endotelinde hasar

Kardiyovasküler bozukluklar

İmmünolojik fenomen

Genetik predispozisyon

Diyetteki eksiklikler veya fazlalıklar

Hemostatik Değişiklikler

Preeklampsi damarlarda daralma, pıhtılaşma sisteminin aktivasyonu ve anormal hemostazla beraberdir.

Preeklampsi Tanısı

Preeklampsinin tanısı için ve ciddiyetini değerlendirmek için gebenin kan basıncı ölçümleri esas alınır. Hipertansiyon, proteinüri veya ödem ya da semptomlardan ikisi birarda görülürse preeklampsi tanısı konur.

Preeklampsinin Önlenmesi

Preeklampsiden Korunmak için Kullanılan Metodlar:

Yüksek proteinli az tuzlu diyetler

Besinsel destekler: kalsiyum, magnezyum, çinko, balık ve balık yağı,

Antihipertansif ilaçlar

Antitrombotik ajanlar: Düşük doz aspirin, dipiridamol, heparin

Magnezyum Desteği: Gebelik sırasında diyetteki magnezyum eksikliği preeklampsi, gelişme geriliği, erken doğum eylemi ile ilişkili bulunmuştur.

Fetal gelişme geriliği ve preeklampsiden korunma amacıyla gebelikte, magnezyum yerine koyma tedavisinin gerekli olduğu düşünülmektedir.

Çinko Desteği: Birçok çalışmada gebelik sırasında diyetteki çinko eksikliği ile gebeliğin kötü seyri arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Ek olarak düşük plazma çinko düzeyleri plasental çinko düzeylerini de azaltarak gebeliğin preeklampsi ile komplike olmasına neden olmaktadır.

Antitrombotik Ajanlar: Preeklampsi, vasospazm ve koagülasyon - hemostaz sisteminin aktivasyonu ile ilişkili bir hastalıktır. Artmış trombosit aktivasyonuna sekonder tromboksan-prostosiklin dengesinin bozulması preeklampside ana rol oynar.

Gebelere preeklampsi durumunda düşük dozlarda aspirine verilmesinin faydalı olduğu pekçok bilimsel çalışmada kanıtlanmıştır.

Preeklampside Labaratuvar Bulguları

Böbrek Fonksiyonları: Normal gebelikte böbrek kan akımı ve glomerüler filtrasyon hızı artar. Bu değişiklikler serum üre, kreatinin ve ürik asit konsantrasyonlarının düşmesine yol açar. Preeklampside glomerüler filtrasyon hızında yaklaşık %25 azalma, ürik asit düzeylerinde sıklıkla yükseklik tespit edilir.

Karaciğer Fonksiyonları: Karaciğer, preeklampside primer olarak etkilenen bir organ değildir. Ciddi preeklampsili kadınların yalnızca %10’unda karaciğer hastalıktan etkilenir.

Hematolojik Değişiklikler: Trombosit sayısının düşmesi (trombositopeni), preklamptik kadınlarda en sık karşılaşılan hematolojik anormalliktir. Görülme sıklığı hastalığın ciddiyetine, plasenta dekolmanı gibi bir komplikasyonun olup olmamasına bağlıdır. Ciddi preeklampsili kadınların %32-50’sinde trombosit sayısı 150.000/mm3’ün altındadır. Ciddi preeklampsili hastalarda kanama profilinin trombosit sayısı 100.000/mm3 altına düştüğünde bozulduğu bildirilmiştir.

HELLP SENDROMU

HELLP sendromunda plasenta erken ayrılması, vajinal kanama veya karaciğerde kapsül altına kanama, pıhtılaşma bozukluğu gibi komplikasyonlar görülür.

Preeklampside HELLP sendromu insidansı %2-12 arasında bildirilmiştir.

Tanı Kriterleri

Hemoliz; eritrositlerin parçalanması

Anormal periferik yayma

Bilüribin düzeyinin 1.2mg/dl den fazla olması

Artmış LDH düzeyi(600 İU /lt.den fazla )

Karaciğer enzimlerinde artma

Trombositopeni: Trombosit sayısının 100.000/mm3 altında olması

HELLP sendromlu ve preeklampsili hastaların karaciğer biopsilerinde en sık karşılaşılan patolojik bulgu portal damarların çevresinde nekroz ve hemorajidir.

Hellp Sendromlu Hastalarda Semptom ve Bulgular

Hastaların %65’i sağ üst kadran ağrısı tanımlamaktadırlar.

%50’si bulantı ve kusma anamnezi verir.

Birçoğu non-spesifik viral sendrom benzeri semptomlarla karşımıza çıkar.

Hastaların %90’ı hastalığın ortaya çıkmasından birkaç gün önce başlayan halsizlikten yakınırlar.

Bir kısmında hematüri veya gastrointestinal kanama ortaya çıkar.

Hipertansiyon veya proteinüri olmayabilir.

Fizik muayenede sağ üst kadranda hassasiyet görülebilir, ödeme bağlı ciddi kilo artışı saptanabilir.

Bu semptom ve bulguların hiçbiri ciddi preeklampsi veya HELLP sendromu için diagnositik değildir. Bu semptom ve bulgularla gelen hastada birçok medikal ve cerrahi hastalık için ayırıcı tanıya gidilmelidir.

Ayırıcı Tanı: HELLP sendromu, böbrek ve karaciğer hastalıkları, mide rahatsızlıkları, hematolojik hastalıklar, gebelikte akut yağlı karaciğer, diabet, apandisit ve viral hastalıklar gibi pek çok hastalıkla karışabilir. Ancak dikkatli bir muayene ile kesin tanı konulabilir.

HELLP Sendromlu Hastalarda Tedavi

Yatak istirahati, kristaloidler, albümin, antitrombotik ajanlar, düşük doz aspirin, dipiridamol, heparin, antitrombin-3, prostosiklin infüzyonu, immünosüpresif ajanlar, steroidler, taze donmuş plasma infüzyonları, exchange plasmaferez, diyaliz .

Preeklampsi ve HELLP sendromu ile komplike gebelikler anne ve fetüs için çok riskli sonuçlar doğurabilir. Bu hastaların çoğu kan ve kan ürünlerinin tranfüzyonu nedeni ile akut böbrek yetmezliği, akciğer ödemi ve karaciğer rüptürü gelişimi açısından risk altındadırlar. Ayrıca bu gebelikler daha yüksek oranlarda plasentanın erken ayrılması ve kanama-pıhtılaşma bozukluğuna bağlı aşırı kanama riski taşırlar.

HELLP sendromu doğum öncesi ve doğum sonrası dönemde gelişebilir. Doğumdan sonra HELLP sendromu genellikle 48 saat içinde görüldüğü halde, birkaç saat içinde de ortaya çıkabilir, bir haftaya kadar da HELLP sendromunun gelişebileceği bildirilmiştir.

Preeklampside Hemodinamik Değişiklikler

Doppler Kan Akımı Çalışmaları:

Hem 18 ve 20. hem de 24. gebelik haftalarında anormal uteroplasental Doppler kan akımı preeklampsiyi ortaya koymak açısından önemlidir ve diastolik notchun varlığı yüksek riskli populasyonu ayırtetmek ve daha yakın monitörize etmek açısından önemlidir.

Preeklampsinin Tedavisi

Preeklampside tek küratif tedavisi doğumdur.

Tedavi planlanırken mutlaka anne güvenliği düşünülmeli, mümkünse doğum fetus matürasyonunu tamamlayana kadar ertelenmeye çalışılmalıdır.

Hafif Preeklampsi

İdeal olarak hastalar preeklampsi tanısı aldıkları zaman fetal ve maternal kondisyonun değerlendirilmesi için hastaneye yatırılmalıdır. Preeklampsi uteroplasental kan akımının azalması ile birlikte olabilir. Anne plasenta dekolmanı veya konvülsiyonların gelişmesi açısından risk altında olabilir.

Hafif preeklampsili hastalarda gestasyonel yaş term veya terme yakınsa , servikal Bishop skoru uygunsa doğum eylemi indüklenmelidir. Gebeliğin 40. gebelik haftasının üzerinde devamına izin verilmemelidir.

37 haftadan küçük gebelikler hospitalize edildikten sonra antihipertansif ilaçlar ve sedatifler kullanılarak tedavi edilir.

Hafif preeklampsili tüm hastalar hastanede takip edilmelidir.

Hastalara tuzu azaltılmış diyet verilir ve aktivite kısıtlamasına gidilmez.

Diüretik ve antihipertansif ilaç başlanmaz ve sedatifler kullanılmaz.

Maternal ve fetal iyilik hali değerlendirilir.

Fetal değerlendirme için her üç haftada bir fetal gelişimi izlemek için USG, günlük fetal hareket sayımı, her hafta NST ve eğer gerekirse biyofizik skorlama yapılır.

Maternal değerlendirme için günde 4 kez kan basıncı ölçümü, maternal kilo alımının takibi, günlük ödem takibi yapılır. Ek olarak hastalar ilerleyici başağrısı, görme bozuklukları ve epigastrik ağrı açısından sorgulanırlar.

Labaratuvar testleri 2 günde bir spot idrarda protein, hematokrit ve trombosit sayımı, haftada bir veya iki kez KCFT yi içerir.

Erken gebelik haftalarında fetüsün iyilik halinin devam etmesi halinde, 24 saatte 500 mg.ı geçmeyen proteinüri, başağrısı-görme bozukluğu veya epigastrik ağrı gibi maternal semptomların olmaması şartıyla eğer hastanın kan basıncı stabilse hasta taburcu edilip hergün fetal hareketleri sayması ve eklamptik semptomlara dikkat etmesi konusunda uyarılarak taburcu edilir ve haftada iki kez kontrollere çağırılır. Hastalığı ilerlerse, akut hipertansiyon gelişirse veya idrarda proteinüri artarsa tekrar hastaneye yatırılır.

Ciddi Preeklampsi

Hastalık 34. gebelik haftasından sonra gelişmişse veya 34.gebelik haftasından önce maternal veya fetal distres ortaya çıkmışsa doğum gerçekleştirilmelidir. Ayrıca, 35.gebelik haftasından önce su kesesinin açılması, aktif eylem, ciddi fetal gelişme geriliği varlığında da doğuma karar verilmelidir. Doğuma karar verildiği durumlarda hastayı konvülsiyonlardan korumak için parenteral tıbbi tedavi başlanır, maternal kan basıncı güvenli sınırlarda kontrol altına alınır, doğumu hızlandırmak için eylem indüklenir.

Tedavi için gestasyonel yaş esas alınır.

İzlem sırasında konvülsiyonları önlemek için devamlı MgSO4 infüzyonu yapılır.

Gebenin değerlendirilmesi: kan basıncı, kalp hızı, idrar çıkışının devamlı izlenmesi, serebral statünün değerlendirilmesi, epigastrik ağrının değerlendirilmesi parametrelerini içerir. Labaratuvar değerlendirmeleri trombosit sayımı ve KCFT yi içerir.

Fetal değerlendirme: Devamlı fetal kalp hızı monitörizasyonu, biyofizik profil skorlaması, fetal gelişimin takibi için ultrasonografi ilefetal değerlendirme yapılır.

İlerleyici ciddi hipertansiyon, gebenin veya fetüsün durumun bozulması halinde doğum 24 saat içinde gerçekleştirilmelidir. Bu durumlarda fetal akciğer matüritesi, gebelik haftası düşünülmez.

Ayrıca aktif eylemdeki hastalar, gestasyonel yaşı 35 haftadan büyük olanlar, 33-35 haftalarda amniyosentezi matür gelen olgular da 24 saat içinde doğurtulmalıdır.

Amniyosentezi immatür gelen 33-35 gebelik haftasındaki hastalara fetal akciğer matüritesinin hızlanması için steroid verilir, maternal veya fetal kondisyonda bozulma olmaması durumunda steroidin son dozundan 24 saat sonra doğum planlanır.

Ciddi preeklampside 28-32 haftalar arasında tedavi izlem periyodu hastaların verdiği klinik cevaba göre kişiselleştirilir.

Tüm hastalara fetal akciğer matüritesini hızlandırmak için kortikosteroid verilir.

İzlem periyodundan sonra antihipertansif tedavi verilmeden diastolik kan basıncı 100mmHg. altında kaydediliyorsa MgSO4 kesilmelidir, tüm hastalar fetal akciğer matüritesi sağlanana kadar yüksek riskli gebelikler bölümünde çok yakın takibe alınmalıdırlar. Hospitalizasyon boyunca antihipertansif ilaçlarla diastolik kan basıncı 90-100 mmHg. arasında tutulmalıdır.

Hergün maternal ve fetal iyilik hali değerlendirilmelidir.

Genellikle hastaların çoğu 2 hafta içinde doğuma alınır. Magnezyum tedavisi dozu dikkatli bir şekilde monitorize edilmelidir. Aksi halde doz arttıkça konuşma bozukluğu, solunum güçlüğü, kardiyak arrest, patella refleks kaybı gibi toksisite belirtileri ortaya çıkar.

EKLAMPSİ

Preeklampsi semptom ve bulgularına diğer serebral kondisyonlarla ilişkili olmayan koma veya konvülsiyonların eklenmesi durumudur.

Nedenleri:

Eklampsi tedavisindeki büyük ilerlemelere rağmen, patofizyolojisi halen karanlıktır. Eklampsi multipl organ sistemlerinde fonksiyonel bozukluklarla seyreder. Eklampside değişik kardiyovasküler, hematolojik, böbrek, karaciğer, beyin gibi organ ve sistemlerdeki bozukluklar ortaya çıkar.

Eklampsi gelişen gebe kadınlarda, çok yüksek kan basıncı, 4+proteinüri, generalize ödem ve patellar hiperrefleksi tespit edilebileceği gibi; proteinüri ve ödem olmaması, derin tendon refleklerinin normal olması gibi çok çeşitli klinik tablolar da görülebilir.

Genellikle eklampsi için ilk uyarıcı işaret son trimesterde haftalık takiplerde aşırı kilo artışının kaydedilmesidir. Eklampsi için hipertansiyon esastır, tanı için ödem veya aşırı kilo artışı olması gerekmez. Yine eklampsi belirgin proteinüri ile beraberdir. Konvülsiyonlarn gelişmesinden önce eklamptik birçok hastada başağrısı, görme bozuklukları, sağ üst kadranda veya epigastrik bölgede ağrı şikayetlerinden bir veya birkaçı gelişir.

Çok nadiren 20.gebelik haftasından önce veya doğumdan 48 saat sonra atipik eklampsi ortaya çıkabilir.

Eklampsi primer olarak genç primigravidlerin hastalığıdır.

Koma veya konvülsiyonların gelişimi serebral ödem, iskemi, hemoraji veya transient vazospazm ile ilgili olabilir.

Tedavi

Önce konvülsiyonlar kontrol altına alınır ve hasta bilincini kazandıktan sonra tekrar genel bir değerlendirmeye alınır. Hasta stabilleştikten sonra oksitosinle doğum başlatılır. Eklampsinin tedavisi doğumdur. Eğer serviks uygunsa 30 haftanın altındaki gebeliklerde de oksitosin doğumu başlatmak için kullanılmalıdır. Serviksin uygun olmadığı hastalarda 30 hafta veya altındaki gebeliklerde MgSO4 ile hastanın durumu düzeltildikten sonra sezaryen ile doğum planlanmalıdır.

Eklamptik Konvülsiyonların Tedavisi

Oksijenize edilir. Konvülsiyonları kontrol altına almak için MgSO4 başlanmalıdır.

Konvülsiyonlar sırasında gebe kadına olabilecek travmaları ve aspirasyon riskini önlemek için önceden tedbirler alınmalıdır.

Eklamptik primigravid (ilk gebeliği olan) kadınlarda ciddi komplikasyonlar, multipar (birden fazla doğum yapan) kadınlara göre daha düşük insidanstadır. Bu durum, multipar gebelerde kronik hipertansiyon ve altta yatan böbrek hastalığının daha yüksek oranlarda görülmesinden kaynaklanır. Ayrıca böbrek yetmezliği insidansı da multipar eklamptik hastalarda primigravidlere göre daha sıktır.

Eklamptik kadınların fetuslarında sık karşılaşılan riskler, plasentanın erken ayrılması, erken doğum, gelişme geriliği ve konvülsiyonlar sırasında beynin oksijensiz kalmasıdır. Fetüsün kısa süreli bile olsa oksijensiz kalması serebral palsi ve mental retardasyon (zeka geriliği) nedeni olabilir.

Op. Dr. Kutlugül Yüksel

Not: Yukardaki makale yalnızca bilgilendirme amaçlıdır. Burada yer alan hiçbir ilaç doktor kontrolü olmadan kullanılamaz.