Savunulacak bir yanları yok
DEÜ Hastanesine sevk istenildi diye tüm tedaviler kesilmiş

Dr Canan VERGİN ve Dr Ayşe ERBAY ın ifadesi


Doç Dr Canan vergin ve Uz.Doç. Ayşe erbay’in ifadesi

Buse Çalcı’ya 22.08.2005 tarihinde akut lenfoblastik lösemi (ALL) tanısı konulmuş ve bu tarihten itibaren kaybedilinceye kadar benim ve çocuk onkoloji uzmanı Dr. Ayşe Erbay`ın sorumluluğunda izlenmiştir. Olguya tetkikleri tamamlandıktan sonra gecikilmeden 24.08.2005’te ALL tedavisi başlanmıştır. Bu dönemde aile ALL hakkında ayrıntılı şekilde bilgilendirilmiş, özellikle ilk bir ayın riskli olduğu,kanama ve enfesiyon gibi hayati sorun yaratabilecek komplikasyonlar olduğu anlatılmıştır.

Olguda tedavi başlanmasını takiben 26.08.2005 tarihinde tümör hücrelerinin hızlı yıkımına bağlı tümör lizis setromu geliştirmiştir.Tümör lizis sendromu kemoterapinin başlanğıcında gelişebileceği beklenen, sık gördüğümüz onkolojik acildir. Bu olgularda rutin olarak uygulanan sıvı tedavisi, allopurinol, idrar alkalisazyonuna rağmen hastanın ürik asit düzeyi çok yükselmiş, buna bağlı üre ve kreatinin de yüselerek akut böbrek yetmezliği gelişmiştir. Tedaviye yanıt vermeyen olgularda rekombinant ürat oksidaz uygulanabilirse ürik asit yüksekliğine bağlı komplikasyonlar geri dönebilmektedir.Aksı durumda olguda akut böbrek yetmezliğine bağlı hayati tehlike ortaya çıkabilmekte, hatta hasta bu komplikasyonla kaybedilebilmektedir. Bu dönemde aile durum hakkında bilgilendirilmiş ve ürik asit yüksekliği için rekombinant ürat oksidaz (Rasburicase- Fasturtec) kullanılmıştır. Bu ilaç acil durumlarda gerekebilir düşüncesi ile serviste zorlukla temini yapılan ve özenle saklanan bir ilaçtır.

Uygulanan tedavi ile hastanın böbrek foksiyonları hızla düzelmiş ve tedaviye devam edilebilmiştir. Aile durum hakkında tekrar bilgilendirilip, ilacın acil durumdaki daha sonra gelecek hastalara gerekli olabileceği,gerektiğinde hızla temin edilmesinin çok zor olduğu, bu ilacın olmadığı durumlarda alternatifinin hemodiyaliz, olduğu anlatılmış ve reçete yazılarak aileden bu ilacın yerine konulması istenmiştir.

Aile bundan sonra 02.08.2005 tarihinde bir yakını ile birlikte gelerek. Dokuz Eylül Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim dalına sevk talebini iletmiştir. Bu dönemde Dr Ayşe Erbay’ın da katıldığı görüşmede aileye hastanın sevk edilebileceği, ancak hastalığın ağır vetedavisinin uzun süreli olduğu, uygulanacak tedavinin her iki merkezde aynı olduğu, tedavi sırasında baştan hesaba katılmayan çok çeşitli komplikasyonların gelişebileceği, bu nedenle tedavi maliyetinin öngörülenin çok üzerine çıkabileceği, Bağ-Kur’un kendi fiyatları üzerinden geri ödeme yaptığı, geçmişte sevk edilen bazı Bağ- Kur’lu hastaların bu nedenle çok zorluklar yaşadığı, ayrıca onkoloji hastalarının tedavinin ortasında herhangi bir dönemde merkezler arasında naklinin çok doğru bir yaklaşım olmayacağı anlatılmıştır.Hasta hakları yönetmeliğinin hükümleri dikkate alınarak ve hastanın yararı gözetilerek daha sonradan yaşanabilecek sıkıntılarla ilgili aileye gerekli bilgi aktarılmış, ayrıntılı bilgilendirme yapılmıştır. Buna rağmen sevk edilmek istediklerini söylemeleri üzerine hastanın Dokuz Eylül Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim dalına sevk edilmesine ortak karar verilmiştir.

Bu konuşmadan sonra hastanın sevk için tıbbi uygun hale getirilmesi ve gerekli evrakların hazırlanması işlemleri devam ederken aynı gün öyleden sonra baba aslında bizden ve servisten memnun olduklarını, ancak başkalarının etkisi altında kalarak sevk istediklerini tekrar düşündükten sora kalmaya karar verdiklerini bildirmiştir.


Tedaviye başlamadan önce hastanın rutin diş muayenesi sırasında diş çürüğü saptanmiş,ancak hastalığın tedavisi sırasında diş çekimi yapılması, genellikle kanama ve enfeksiyon riski olması, yara iyileşmesinin gecikmesi ve tedaviye ara verilmesinin gerekmesi nedenleriyle tıbbi olarak mümkün görülmemiştir. Bu dönemde rutin diş muayenesinin amacı,da diş muayenesi ile saptanan yüzeyel çürüklerin ya da enfeksiyon kaynağı olabilecek dişeti hastalıklarının teşhis ve tedavilerinin yapılabilmesidir.

Tedavi süresince ağız içinde yaraların (Mukozit) çıkması çok sık gördüğümüz bir komplikasyon olup ağız bakımı, beslenmenin düzenlenmesi (yumuşak ve sıvı gıdalar) ve gerektiğinde çeşitli ilaçlarla müdahale edilebilir.Hastada da oldukça hafif bir mukozit saptanmış, karbonat ve betadinli ağız bakımı, oral beslenme solusyonları ile destek sağlanmış, antimikotik ilaç (Flukonazol) başlanmıştır.

Hastaya kemoterapinin başında günde iki kez kan kontrolü yapılmış,özellikle de gelişen tümör lizis sendromu ve böbrek yetmezliği nedeniyle, bu dönemde kan kontrolleri 8-12 saat arayla alınmış, ancak durumunun stabilleşmesi üzerine kan kontrolleri gün aşırı yapılmaya başlanmıştır. Bu dönemde (31.08-10.09.2005 tarihleri arasında) trombosit sayıları transfüzyonsuz 40-60.000/mm arasında, hemoglobin düzeyi 9.1-10gr/dl, lökosit sayısı 1000/mm in altında seyretmiştir. 12.09.2005 tarihinde olgunun trombosit sayısı 16.000/mm olarak saptanmış, ancak kanama bulgusu ve ateşin olmaması, kanama diyatez teslerinin normal olması nedeniyle profilaktik (koruyucu) trombosit süspansiyonu verilmemiş, aileye ertesi gün trombosit gerekebileceği ve verici bulmaları gerektiği bildirilmiştir( trombosit süspansiyonu transfüzyon sınırı kanama bulgusu ve ateşi olmayan ve lomber ponksiyon yapılmayacak hastalarda literatürle uyumlu olarak hastanemizde de 10.000/mm in altındadır). 13.09.2005 tarihinde tekrarlanan kan sayımında trombosit 3.000/mm olarak saptanarak olguya acil trombosit isteği yapılmıştır. Aynı gün hastanın sağ yanağında hafif bir şişlik saptanmış ve diş hekimliği konsültasyonu istenmiştir. Diş etinde kanama bulgusu olduğu diş konsültasyonu ile saptanmıştır. Trombosit ve donmuş plazma verilmesine rağmen kanama bulgusu kontrol altına alınamamış ve maalesef hastamız saatler içinde dişeti kanamasının boyuna yayılması ve büyük damarlara bası yapması sonucu tüm tıbbi müdahalelere rağmen kaybedilmiştir.

Hastaları sabah ve akşam olmak üzere günde iki kez tek tek görür ve fizik muayenelerini bizzat kendim yaparım. Olayın olduğu sabah ve akşam da aynı şekilde yaptım. Öğleden sora anne hastanın yüzünde şişlik olduğunu söyledi. Fizik incelemede yüzünde sağ çenede minimal bir şişlik vardı ve ağız içinde 0.5 cm’lik zımba ile delinmiş izlenimi veren bir alanda mukoziti mevcuttu. Bu nedenle diş hekimliği ve herpes enfeksiyonu kuşkusu ile dermatoloji bölümünde tzank yayma alınması istendi. Saat 17.00’ de nöbetçi doktor ile birlikte yaptığım kontrolde anne tarafından hastanın karnın üst-sol bölümünde ağrı olduğu belirtildi. Fizik muayenesinde hastanın yüzündeki şişlikte bir miktar artış olmakla beraber, vital bulguları normal, bilinci açık, herhangi bir solunum sıkıntısı yoktu. Karın muayenesinde inspeksiyonda steroit alan hastalarda görmeye alışkın olduğumuz, hafif bir cilt altı yağlanması mevcuttu. Palpasyonda hassasiyet ve defansı yoktu, karaciğer ve dalak ele gelmiyordu. Hastanın kanama testlerinden fibrinojen biraz düşük olduğu için taze donmuş plazma verilmiş, tombosit süspansiyonunun gelmesi bekleniyordu. Steroid alan hastalarda gastrointestinal belirtiler çok sık görüldüğü için mide mukozasını koruyucu ilaçlar kullanılmaktadır. Bu nedenle hastaya 20 gündür kullandığı steroidle birlikte almakta olduğu sukralfata ( Antepsin) ek olarak omeprazol ve diş infeksiyonuna yönelik antibiyotik kullanmasını programlayarak, 17.30 dolayında hastaneden ayrıldım. Eve gittikten sora defalarca onkoloji servisi ile telefonla görüştüm. Gelişen oksijen ihtiyacı olduğu için hasta nöbetçi ekip tarafından görüldükten sonra, telefonla bana da danışılarak, Acil servise alınması programlandı. Ancak trombosit verilmesine rağmen, dişeti kanamasının hızla (saatler içinde) büyüdüğünü ve kanamanın kontrol edilemeyerek ( saat 22.30’ da hastanın kaybedildiğini öğrendim.


Her iki sininde ifadeleri aynı sayılır

Doç Dr Canan Vergin - Yar Doç Dr Ayşe Erbay

Çocuk Hematoloji Şefi - Çocuk Hematoloji Uzmanı

komplikasyon değil malpraktis
Buse Çalcı ya ait hastane dosyası incelendiğinde:

24.08.2005 tarihinde diş konsültasyon değerlendirmesi hastanın 5 ı 5 dişlerinin çekilmesi gerekmektedir. Genel durumu uygun ise 31.08.2005 tarihine saat 08.30 da çekim için randevu verildiği öğrenildi.
24.08.2005 tarihinde Akut Lenfoblastik Lösemi (Pre peB cell. Orta Risk ) tanısı alarak TRALL 2000 tedavi protokolu (protokol 1) başlandığı, izlemde gelişen tümör lizis klinik tablosunun tıbbi ilaç ve destek tedavisi ile düzeldiği saptandı. 29.08.2005 tarihine kadar sık eritrosit ve trombosit süspansiyonu ihtiyacı olan PLT gidimli olan hastanın 10.09.2005 tarihinden itiberen nötropenisinin giderek derinleştiği,tabloya oral mukozit ve yüzde hiperiminin geliştiği izlem bilgilerinden öğrenildi.12.09.2005 tarihinde ( kemoterapinin 20.gününde) tam kan sayımında trombosit sayısının 16.000/mm, lökosit sayısının 150/mm olduğu görüldü. Mukozite yönelik Flukanazol IV başlanan olgunun 21. gün (13.09.2005) kemoterapisi öncesi 1 ünüte taze donmuş plazma verildiği,aynı gün diş ve dermatoloji bölümleri tarafindan ağızdaki lezyonlar ve yanaktaki şişlik nedeni ile değerlendirildiği,dermatoloji bölümü ağızdaki lezyonları primer herpetik gingivostomatit ile uyumlu düşünmesi üzerine tedaviye asiklovir eklendiği, poliklinik şartlarında diş hekiminin değerlendirmesinde ise Hastanın 5 ı 5 dişlerinin çekilmesi gerekmektedir dişlerin sallanma nedeniyle dişetinde kanamalı alanları olduğu ve klorheksidin gargara önerdiği çekim için uygun olup olmadığını belirtilmesini istediği ögrenildi.
.Aynı gün yapılan tam kan sayımında lökosit sayısı 50/mm, trombosit sayısının 3000/mm, saptanması üzerine aferez trombosit süspansiyonu istemi yapıldığı saptandı. Derin nötrepenisi olan olgunun yanakta hiperemi ve şişlik bulguları ile yumuşak doku enfeksiyonuna yönelik antibiyotik tedavisi almadığı görüldü.Aynı gün hastanın genel durumunun kötüleştiği, yanaktaki şişliğin giderek artmasının abse yerinde büyüme ve kanama nedeni ile solunum sıkıntısının gelişmesi üzerine oksijen ihtiyacı olabileceği düşünülerek acil servise nakledildiği, absesine yönelik piperasilin/tazobaktam, metranidazol tedavisinin başlandığı, aktif ağız içi kanaması nedeni ile aferez trombositinin takıldığı, ayrıca eritrosit ve plazma isteminin yapıldığı görüldü. Olgunun genel durumunun hızla kötüleşmesi nedeni ile yoğun bakıma alındığı sırada kardiyak arrest olduğu ve medikal tedavi ile resusitasyona yanıt vermediği saptandı. Tüm bu mevcut dosya bilgileri ışığında derin nötrepenide olan hastanın klinik tablosunun hızla kötüleşmesinin nedeninin nötropenik sepsis/derin boyun enfeksiyonu ve kanama olabileceği düşünülmüştür. Uygun antibiyotik ve destek tedavisinin daha erken planlanması gerektiği kanısına varılmıştır.