Profesyonel Ses

GİRİŞ
Profesyonel ses hastaları ayrı bir gruptur. Tanım şarkıcılar ve aktörlerle sınırlanırsa çok dar olarak ele alınmış olur. Mesleği konuşma ve şarkı söyleme yeteneğine bağlı olan herhangi bir kişi (satıcı, resepsiyon memuru, telefon operatörü, avukat, müezzin, tezgahtar, öğretmen, politikacı, toplum konuşmacıları ve doktor) profesyonel ses kullanıcısı olarak değerlendirilmelidir, çünkü bu insanların tümü önemli derecede seslerine bağımlıdır.

Vokal aparata en çok ihtiyacı olan şarkıcı ve aktörlerdir. Bu insanlardaki aşırı derecedeki pratik ve performans stresi diğer tüm meslek gruplarından fazladır. Genelde iyi eğitimli olurlar ve seslerini limitlerinin sonuna kadar kullanırlar. Diğer hiçbir hasta grubu seslerindeki değişikliklere bu grup kadar hassas değildir. Ses bozukluğu olan aktörler ve şarkıcılar en deneyimli otolaringologlar için bile zor vakalardır.

ANATOMİK DEĞERLENDİRMELER

Ses duygusal durumun ve genel sağlığın çok duyarlı bir belirtecidir. Ses bozukluğu olan ses profesyonelinin değerlendirilmesi sırasında, tüm beden ve psikolojik durum birlikte değerlendirilmelidir. Vücudun kendisi vokal bir enstrümandır.  Larinksde bu enstrümanın en önemli parçasıdır. Ses profesyonelinin vücudundaki hemen hemen herhangi bir yerindeki işlev azalması ses değişikliğine yol açabilir. Bunun için larinks yalıtılmış olarak değerlendirilmemelidir.

Herhangi bir tip ses üretimi için bir ses kaynağına, bir vibratöre ve rezonatöre ihtiyaç vardır. Akciğerler güç kaynağı, larinks titreşim kaynağı ve supraglottik vokal trakt (supraglottal farinks, oral kavite ve potansiyel nazal kavite) sesi sözlere ve şarkıya dönüştüren rezonatördür. Ses, ses profesyoneli hastanın değerlendirilmesinde tek bir birim olarak ele alınması gereken bu üç sistemden herhangi birindeki değişiklikten etkilenir.

Larengeal işlev dış ve iç larengeal kaslara bağımlıdır. Dış larengeal kaslar larinksin pozisyonunu değiştirirler. Klasik eğitim alan sarkıcılar şarkı söylerken dış kasları kullanarak boyunda larinksi stabilize ederler. 92 İç larinks kasları ses tellerinin addüksiyon, abdüksiyon ve gerilimini hassas olarak kontrol etmeyi sağlar.

Larinks içinde insan ses telleri diğer hayvan türlerinin hiçbirinde bulunmayan eşsiz yapılardır. Hirano ve diğerleri 46,47 insan ses telinin laminar yapısını anlamamıza yarayan vokal kord titreşimi için gövde – örtüsü teorisini tanımlamışlar. Ses telleri stratifiye skuamöz epitelle örtülmüştür. Subepitelyal doku, lamina propria yüzeysel, orta ve derin katlara bölünmüştür. Yüzeysel tabaka gevşek bağ dokusunun ekstraselluler matriksi için protein üreten fibroblastları içerir ve genelde Reinke boşluğu adını alır. Orta tabakada elastik liflerden, derin tabakada primler olarak kolla gen liflerden oluşmuştur. Derin tabakadaki kollagen lifleri, alttaki vokal kordun ana kitlesini oluşturan tiroaritenoid kas tabakasına girer.

Vokal kord vibrasyonunun vücut örtüsü teorisinde, örtü lamina proprianın yüzeysel tabakası ve üstü saran epitelden oluşmuştur. Vokal ligament olarak bilinen lamina proprianın orta ve derin tabakası bir geçiş bölgesi oluşturur ve gövde primer olarak tiroaritenoid kastan oluşmuştur. Vokal kord örtüsünün ve gövdenin kontrast oluşturan kitleleri ve fiziksel özellikleri hava ses tellerinden geçtikçe değişik oranlarda hareket eder. Bu hareket, ya da titreşim, havaya vurarak ses oluşturur. Vızıldama benzeri oluşan bu ses supraglottik vokal trakt tarafından modüle edilerek ses ve şarkıya dönüştürülür.

Kan damarları vokal kordlara anteriordan ve posteriordan girerler. Damarlar kordun uzunlaması olan aksına paralel olacak şekilde ilerlerler. Bu düzenleme örtünün gövde üzerinde damarlara aşırı gerilim ve yırtma kuvveti oluşturmadan vibrasyonuna izin verir. Elektron mikroskobu ile vokal kord mikro dolaşımında çeşitli arteriovenöz şantların olduğunu gösterilmiştir. Bunların bu bölgeye olan kan akımının otoregülasyonuna izin verdiği düşünülmektedir. 69 Gray ve diğerleri41 bazal membran bölgesi ve lamina propria içeriğini ortaya çıkarmaya başlamışlardır. Bazal membran bölgesi epidermisi lamina proprianın yüzeysel tabakasına tutturan kompleks bir bölgedir. Vokal kord vibrasyonu sırasında oluşan aşırı gerim kuvveti burada oluşur. Aşırı gerim kuvveti bazal membran bölgesinde bozulmalara ve bu bölgede inflitrasyona yol açabilir. 40 B u olay nodül oluşumunda önemlidir. Lamina proprianın yüzeysel tabakasında tip 3 ve tip 7 kollagen lifleri kesişirler. Bu düzenleme bazal membran bölgesini lamina proprianın yüzeysel tabakasına fikse eder, ama aynı zamanda titreşim sırasında pasif gerilime izin verir.29,39,41,42

İmmunohistokimyasal analiz bazal membran bölgesi ve lamina proprianın ekstraselluler matriksinin araştırılması için kullanılmıştır. Vokal kord nodülü gibi hastalıklı durumlarda, bazal membran bölgesi önemli oranda genişlemektedir. Klinik olarak polip tanısı konmuş lezyonlarda kollagen tip 4 ün sağlıklı durumlardan daha az olduğu izlenmiştir. Bu göreceli zayıflık polip oluşumuna ortam hazırlamış olabilir.24,39

SES OLUŞUMU

Vokalizasyon havayla ya da güç kaynağı ile başlar. Larinkse( ossilatör) hava akımı yollayarak akciğerler ses üretimi için gerekli enerjiyi sağlar. Havanın salınmasının kontrolü için diyafram, interkostal, sırt ve abdominal kaslar ve göğüs duvarının elastik yaylanması beraberce çalışırlar.50,51 Klasik eğitim almış şarkıcılar abdominal ve torasik kasları nefes vermek için kullanırlar; sesi daha etkili bir şekilde üretmek için klasik eğitim almamış şarkıcılara göre total akciğer kapasitelerinin daha büyük oranını kullanırlar. 37,38 Larinkse havanın etkin bir şekilde itilmesi eğitimli ve eğitimsiz ses sanatçıları arasındaki ana farklılıktır.

Diyafram gevşeyip göğüs duvarı dinlenme konumuna gelince, hava neredeyse tamamen kapalı ses tellerine itilir. Trakea ve subglottisin hava pasajının genişliğiyle kıyaslandırınca glottik seviyede hava pasajının genişliğinin azalması sonucu, hava sütununun hızı arttıkça glottis bölgesindeki basınç düşer. Basınçtaki düşme sonucu oluşan bu vakum, vokal kordun membranöz kısmındaki rima glottisteki bükülebilen dokuyu birbirine doğru yaklaştırır. Artan subglottal hava basıncı kordların açılmasını sağlar. Vokal kordlar ya da rima glottal dokular, birleşen ve ayrılan glottal konfigürasyon oluşturarak inferiordan superiora doğru (inferiordan superior dudağa doğru) açılırlar. Özellikle vokal kord örtüsü üzerindeki hava sütunundaki aerodinamik güçler ve vokal kordların myoelastik özellikleri hava glottisden dışarı çıkarken hava sütununu iten rima glottal dokunun tekrarlayan açılıp kapanmasından sorumludur. Süregen durumdaki trakeal hava basıncının glottal aktivite tarafından bütünlüğünün bozulması ses üretimine neden olur. Titreşim kaynağı tarafından üretilen ses vızıldama kalitesindedir. Profesyonel ses üretiminde glottal ses oluşumu, ses supraglottal trakta ulaşmadan önce, glottal sesin intensite ve frekans karakterini etkiyebilen istemsel kas aktivitesi tarafından komplike edilebilir.

Ses kaynağının intensitesi subglottik basınçla direkt bağlantılıdır. Yani, subglottal basınç yükselince, ses intensitesi de yükselir. İnsanlar subglottal basıncı kullanarak ses intensitesini iki metotla değiştirebilir. İlki ve muhtemel en etkili metot, trakeadan dışarı çıkan havanın kuvvetinin modifiye edilmesidir. Bu abdominal ve torasik kas aktivasyonu ile alınan havanın arttırılması ve sonra, kısmen torasik kafes elastik sarmal özellikleri ve kısmen istemsel kas aktivesi ile dışarı çıkan hava akımının kontrolü ile başarılır. Klasik şarkı söylemenin bölgesel klasik okulları bu fenomeni başarmak için değişik bölgelerde kas kontrolünü vurgularlar. Fakat bu etki, şarkı söylerken kullanılan hava yüzdesinin arttırıldığı zamanla oluşan etki ile aynıdır. Subglottal basıncı kontrol etmek için kullanılan ikinci metot vokal kord adduksiyonda kullanılan kuvvetin modifikasyonudur. Bu metot daha az etkindir. Tiroaritenoid(TA), lateral krikoaritenoid(LKA) ve interaritenoid kas aktivitesini arttırarak larengeal kapanma kuvvetini arttırarak glottal açılmaya karşı daha büyük bir direnç elde edilir. Bu sonuç olarak subglottal basıncı arttırarak ses intensitesini arttırır. Fakat, vokal kord titreşim frekansı direkt olarak titreşim sistemindeki gerilime bağlıdır. Bunun için, eğer ses intensitesi titreşim sistemine gerilim ekleyerek kontrol ediliyorsa, titreşimin frekansı istenmeyerek etkilenebilir.

İyi eğitimli vokal profesyoneller bağımsız olarak kaynak sinyalin karakteristik frekansını vokal kord titreşiminden istemsel davranışa doğru değiştirebilirler. Bu krikotiroid(KT), TA, LKA, ve IA kas aktivitesinde ayarlamalar aracılığı ile olur. KT kas aktive olduğu zaman vokal kordu uzatır örtüyü gerer ve titreşimin frekansını yükseltir. Gerilimin derecesinin ince kontrolü, KT kas kasılmasını, TA, LKA, ve IA kas kuvvetleri ile dengeleyerek vokal kordları fonasyon için uygun pozisyonda tutarak olur. Karşılanmamış KT kas kasılması glottal kas genişliğini arttırır, bu da titreşim döngüsünü negatif olarak etkiler. Ek olarak, bu mekanizmanın ince kontrolü şarkı sesinin şarkıcıların tanımıyla göğüs ve baş ses bölgeleri yumuşak geçişini sağlar. Uygunsuz ya da karşılanmamış değişiklikler seste kaymalar olarak algılanan duruma yol açar. Klasik eğitimli bir şarkıcı için bu durum hoş olmayabilir, fakat ticari şarkılarda stilistik efektler için kullanılabilir. Bu teknik “yodel” istenilen sesi çıkarmak için muhtemelen en çok kabul edilen stilistik tekniktir.

Vokal kord ossilasyonu tarafından üretilen ses kaynağı sinyalleri temel frekans olarak tanımlanan temel titreşim hızına sahiptir. Ek olarak ossilatuar kaynak geniş bir harmoni spektrumu üretir. Her harmonik temel frekansın tam sayı çarpımlarıdır. Supraglottal vokal trakt; uzunluğuna, şekline ve distal uçtaki açıklığın uzunluğuna bağlı olarak harmonik spektrum kaynağının belirli bölgelerini amplifiye ya atenüe eder. Amplifiye edilen harmonik frekanslar formant bölgeleri olarak tanımlanırlar, vokal iletişim olarak algılanan ses kaynağından konuşma seslerine dönüşen çıkışı şekillendirirler. Vokal ses üretiminde önemli dört ya da beş formant bölgeleri vardır. Bu bölgelerin ilk ikisi sesli belirlenmesinden primer olarak sorumluyken, üçüncü, dördüncü ve beşinci formant bölgeleri sesi şekillendirir, ya da tınıyı (timbre) sağlar. Vokal profesyoneller, özellikle klasik eğitim almış olanlar, vokal traktın karakteristiğini bu formant bölgelerini modüle edecek ya da değiştirecek şekilde etkileyebilirler. Üçten beşe formant bölgeleri vokal traktın karakteristiğindeki istemsel değişiklikler ile birbirine yaklaştırılınca, birbirlerini amplifiye ederler böylece şarkıcı formantı denilen bir zil sesi oluşturulur. 2300 – 3200 döngü/saniye deki bu formant bölgesi, öncelikli olarak insan adituar sistemi tarafından diğer frekansların üzerinde algılanır ve şarkıcının orkestra ve diğer aletlerin sesinin üzerinde duyulup anlaşılmasını sağlar.88-90 Bu prensiplerin uygun kullanımı profesyonel ses kullanıcısına daha iyi vokal verimlilik sunar, bu daha az fiziksel çabayla ışınımsal çıkıştır. Gene, vokal trakt uzunluğunu abdominal, torasik ve servikal kasların aktivitesi ile değiştirerek; farinks, dil, çene, ve dudaklar ile vokal trakt şeklini değiştirerek; distal açıklığın genişliğini primer olarak çene ve dudakların hareketleri ile değiştirerek, eğitimli bir vokal profesyonel oluşturulan sesin formant bölgelerini modüle ederek dinleyici için estetik bir ses kalitesi ortaya koyabilir. İster klasik ister ticari olsun vokal eğitimin amacı, sarkıcıya bu vokal alt-sistemleri kontrol ederek istenilen estetik olarak doyuma ulaştıran sesi oluşturmaktır.

LARYNGEAL STROBOSKOBİ

Oertel70,71 tarafından 1878 de ilk bildirilmesine rağmen stroboskopik muayene son zamanlarda popüler olmuştur. Stroboskopi, yardımsız insan gözü tarafından görülemeyecek çok hızlı oluşan vokal kordların vibratuar patternleri görüntülemek için gereklidir. 80,82,83 Tablot’ün yasasına göre, retina sadece beş görüntü/saniye çözümleyebilir. Bunun için, retinaya 0,2 saniyeden (beş görüntü/saniye) daha kısa sürede sunulan görüntüler süregen olarak görülür ve okular korteks tarafından hareket oluşturmak için birleştirilir. Vokal kordlar 75 – 1000 döngü arası titreştiği için en düşük vibratuar patternler bile yardımsız görülemez. Stroboskopi sırasında larinks ksenon ışık kaynağı ile görüntülenir. ksenon ışığının karakteristiği hızlı patlamalara izin vermesidir. Bu bağlamda larinks sadece kısa bir zaman diliminde 1/1000 saniyelik bir aralıkta izlenebilir. Çok çeşitli vibratuar döngülerin çeşitli noktalarından örneklenen bu kısa görüntüler, birleştiklerinde larengeal vibratuar dokunun yavaş hareketinin izlenmesini sağlarlar. Modern stroboskopik düzenekte, larengeal vibrasyon bir mikrofon tarafından algılanmakta ve ksenon ışık ateşlemesinin hızını kontrol edilmektedir. Larengeal görüntünün görüntüsel örneklemesinin oranı , vibrasyon oranı ile faz dışı kalırsa, larengeal doku hareket ederken izlenir. Örnekleme hızı vibratuar oranla aynı fazda olursa, larengeal doku hareketsiz olarak izlenir.

Stroboskopi vokal kordların vibratuar hareketi gözlemlemeye izin verir, bu sabit ışıkta mümkün değildir. Daha önce anlatıldığı gibi bu vibratuar aktivite ses üretimi için gereklidir. Bunun için, stroboskop kullanarak gözlemci küçük lezyonların normal larengeal vibratuar patterni nasıl değiştirdiğini izleyebilir. Sonra bu lezyonun önemi belirlenebilir.

Vibratuar durumu ilgilendiren bilginin sağlanması yanında, video formatında kayıt edilen muayenelerin daha önceki muayeneler ile karşılaştırılması ve konsültasyonlar için kullanılabilir. Bu bilgi vokal sorunların tanısında etkinliği arttırmaktadır. İdeal olarak, her profesyonel ses hastasının, sağlığı ve sesi normal olan zamana ait temel bir larengeal stroboskopisi olmalıdır. Bulgular disfonik durumlardaki vokal kord görüntüleri ile karşılaştırılabilir, vibrasyon patternlerinin disfoni nedenlerine etkisi üzerine sonuçlara gidilebilir.

Kaydedilmiş larengeal stroboskopik muayeneler glottal vibratuar patternlerin günler, haftalar ve yıllar içindeki değişimleri izlenebilir. Bu olay, aralıklı muayene olarak bilinir, ve larinks üzerindeki davranışsal, medikal ve cerrahi müdahalelerin etkilerin araştırılması için kullanılabilir. Larengeal stroboskopik bulgulardaki değişiklikler gösterilebilir ve video, bilgisayar formatında depolanabilir ya da çıktı alınabilir.

Larengeal stroboskopinin yorumlanması için sağlıklı larinksin çeşitli frekanslar ve intensitelerde fonasyonu sırasındaki görüntüsünün bilinmesi gerekir. Yorumlama için düzenli bir formatın olması bu sübjektif testin daha objektif yorumlanmasını sağlar. Larengeal stroboskopinin standardize edilmiş kontrol listelerine ulaşılabilir.13,46,49,83 Değerlendirme kriterleri simetri, amplitüt, periyodisite, mukozal dalga yayılımı ve glottal kapanmayı içerir . Bu vibratuar karakteristikler rahat bir ses seviyesinde ve modal ses frekansında değerlendirilir. Profesyonel ses hastalarında, larengeal stroboskopinin yüksek ve alçak frekansta ve yumuşak fonasyon sırasında yapılması daha faydalıdır. Bu vibratuar karakteristikleri içeren ek bilgi sağlar.

Simetri vokal kordların eş görüntüsü demektir, bunlar glottal titreşim sırasında birbirlerinin ayna yansımaları olarak görülürler. Vokal kordların: kitle, gerilim, lamina proprianın yüzeysel tabakasının ya da mukozanın dalganabilirliği gibi mekanik özelliklerinde değişiklik ya da enflamasyon simetriyi değiştirebilir. Asimetri disfoniye neden olur.

Vibrasyon amplitüdü vokal kordun orta membranöz bölümünün vibrasyon sırasında laterale hareketidir. Bu normal olarak görülen kordun üçte bir ile yarı genişliğine denk gelmektedir. Yine, vokal kordun kitle, gerilim ve dalgalanabilirliği amplitüdü değiştirir.

Periyodisite, ya da başarılı glottal döngülerin regülaritesi, stroboskopik ışığın frekansla senkronize edilmesi ile kesinleştirilir. Bu görüntüyü ‘’ döndürür’’. Vokal kordların algılanan hareketi aperiodisite derecesini gösterir. Vokal kordların ve akciğerin dengesinde değişiklikler aperiodik vibrasyona neden olur. Tek bir fonasyon sırasında, vibratuar döngüler perodikten aperiodiğe kayabilir. Bunun için, vibratuar patternin tam periyodik, çoğunlukla periyodik, çoğunlukla aperiodik, ya da tam aperiyodiktir.94,100

Mukozal dalga ilerlemesi kordun superior yüzünde görüntülenir. Bu vokal kord vibrasyon intensite ve frekansına bağlıdır. Lamina proprianın yüzeysel tabakasını dolduran, vokal ligamanı inflitre eden ya da iten lezyonlar mukozal dalgayı sınırlar ya da elimine eder. Kontrast olarak, lamina proprianın yüzeysel tabakasının yüzeysel bölümü ya da mukozaya sınırlı küçük ya da orta boyutta lezyonlar, azalmış ya da asimetrik olsa bile, genel olarak dalganın ilerlemesine olanak verir.26,85 Son olarak, büyük ve eksofitik lezyonlar mukozal dalgayı glottal şekli değiştirerek ve glottal kapanmayı bozarak değiştirirler. Mukozal dalga vertikal faz farklılığı ile ayrılmalıdır, bu vokal kordların alt ve üst dudaklarının kapanmalarındaki zaman farkıdır.

Membranöz glottis kapanması larinksin etkinliği için hayatidir. Erkeklerde tam glottik kapanma olurken, kadınların % 70 inde normal olarak küçük bir posterior açıklık bulunur. Kapanma tipi tam, kısa ya da uzun, küçük ya da büyük posterior açıklık, ince boydan boya, eliptik, kum saati ya da asimetrik kum saati şeklinde olabilir. Kapanma; kitle lezyonu, skar, müsküler gerilim ve nörolojik anormallikler nedeniyle değişebilir.

SES ANALİZİ

Ses titreşimini ölçmek ve sesi kuantifiye etmek için çeşitli metotlar vardır. Vokal kord işlevini dokümantasyonu için hiçbir test altın standart olarak değerlendirilmez. Her testin belirgin sınırlaması vardır. Ek olarak, tekrarlanan testlerde hastanın kendi içinde ve hastalar arasında da çeşitlilik mevcuttur. Bunun için, profesyonel ses hastalarında, eğitimli gözlemcinin algısal analizi ses ile ilgili hasta memnuniyeti başarılı bir girişim için en kullanışlı belirteçlerdir. Çoğu laringolog özellikle preoperatif ve postoperatif ses dokümantasyonunu dikkate alarak objektif ve yarı-objektif ses analizini önemli olarak değerlendirirler. En uygun test ve performansı, göreceli önemi ve yorumlanması hakkında fikir birliği yoktur.

Akustik Ölçümler

Akustik analizler preoperatif ve postoperatif cerrahi sonuçları objektif olarak dokümente etmek ve karşılaştırmak için kullanılır. Akustik ölçümler temel frekans, perturbasyon ya da frekans ve amplitüdde döngüden ve döngüye varyasyon, maksi mal frekans aralığı ve diğerleridir. Aralıklı muayenelerin karşılaştırılması yüksek kalite mikrofon ve katı şekilde standardize edilmiş teknikte kayıt sistemi ve hasta sorgulaması gerektirir. Çeşitli bilgisayarlı akustik analiz sistemleri olmasına rağmen, bunların ortalama hasta için faydaları sınırlıdır. Akustik ölçümlerin hasta eforundaki varyasyona sekonder olarak güvenirliği sınırlıdır. Ek olarak, disfonik seslerde periyodik titreşimi değerlendirmek için dizayn edilmiş akustik ölçümlerin geçerliliği, disfoni aperiodik titreşime neden olduğu için, tartışmalıdır.

Spektrometre

Spektrometre vokal harmonik ve sesin tepe noktaya ulaşma zamanı, intensite ve frekans hakkında görsel bilgi sağlar. Bu rezonansın etkisini ( formant yapısını) ve larengeal vızıltıdaki artikülasyonu gösterir. Spektral analiz, rezonans değişikliklerini değerlendirilmesi ve karşılaştırılmasında, farinks üzerinde cerrahi prosedürler sonrası vokal değişiklikleri dokümente etmekte yararlı olabilir. Bazı larengeloglar bunu şarkıcılarda ve diğer profesyonel ses hastalarında faydalı bulabilir.5,78

Elektroglottografi

Elektroglottografi, glottal kapanmanın etkinliğinin vokal kordların temas zamanının grafik olarak kayıt edilerek ölçülmesidir. Stroboskopi ile tam görülemeyen vokal kord açılış ve kapanış oranlarını gösterir. Elektroglottografi, hastanın boynunun her iki tarafına düşük voltajlı yüksek frekanslı akım geçen iki adet elektrot yerleştirilerek yapılır. Glottisin kapanıp açılması ile değişen elektrik empedansı ölçer. Bazı klinisyenler bu ölçümü objektif ve tekrarlanabilir olarak değerlendirirler. Elektroglottografi larengeal stroboskopi ve diğer vokal ölçümlerle birleştirilince klinik olarak yararlı bilgiler sunabilir.6,64,68

Aerodinamik Ölçümler

Aerodinamik ölçümler hava akımının sıvı mekaniğine dayanır ve hava akımının, hacmin, ve basıncın ölçümünü içerir. Bazıları Ohm yasası ile ilgilidir( D = B/A, D larengeal direnç, B subglottal basınç, ve A hava akımıdır).

Normal aerodinamik bilgi çok geniştir, hastalar arasında karşılaştırma yapmak bu nedenle anlamsızdır. Fakat cerrahi müdahale yapılan hastalardaki özellikle larengeal kapanmada değişikliklerin değerlendirilmesinde, ölçümlerdeki değişiklikler oldukça anlamlıdır.

Standard akciğer fonksiyon testleri akciğerleri objektif olarak değerlendirmek için kullanılabilir. Hastanın vokal yorgunluğu ve disfoni temelinde orta obstrüktif ve restriktif akciğer hastalıkları bulunabilir. Bronkodilatatör denemeleri ve metakolin testi ile öksürük-varyant astma ve diğer reaktif havayolu hastalıkları ekarte edilebilir.

Subglottal basınç, trakeal ponksiyon ve özofageal balon gibi teknikler yerine indirekt metotlarla ölçülebilir. Glottis açıkken oral basınç aracılığıyla ölçülür. /p/ ve /t/ gibi nefessiz son sessizleri için, oral basınç, açık vokal kordlar karşısında subglottik basınçla dengeye ulaşır.

Maksimum fonasyon zamanı (1) rahat bir frekansta sesli harf /a/ nın bir nefes ile seslendirilen fonasyon uzunluğu ve (2) derin inspirasyon sonrası çıkan sesin ortalamasıdır. Çok yüksek oranda değişken olmasına rağmen larengeal kompetans ve glottal kapanma mantıklı şekilde tahmin edilebilir.

Uzamış sesli harf /a/ nın ortalama hava akımı oranı ( hava akımı hacmi / fonasyon zamanı) nadir olarak test edilir. Genel olarak, düşük akım oranları larengeal hiperfonksiyon, obstrüksiyon ve primer akciğer hastalığını düşündürür. Artmış değerler glottal kompetansta anormallikleri gösterir ve hava kaçağına yol açar.

Algısal Analiz

Profesyonel sesin değerlendirilmesi için ‘’eğitimli ‘’ kulak en ayırt edici enstrümandır.7,28,61 Profesyonel sesin algısal iyileşme ya da kötüleşmesi şarkıcı, yönetici, diğer şarkıcılar, laringolog, ses konuşma patologu ve şarkı sesi bilimcisi için kritiktir. Algısal analizin daha objektif olması için vokal karakteristikler bağımsız olarak sistematik bir şekilde incelenebilir. Ek olarak, hakimler sübjektif önyargıyı azaltmak için vokal değerlendirme eğitim alırlar. Fakat, vokal karakterler terminoloji üzerinde evrensel bir fikir birliği yoktur. Hirano48 geniş olarak kullanılan GRBAS skalasını ( grade, kaba, hava kaçaklı, astenik, zorlanmış) önermiştir. Buna rağmen, Sundberg91 ve Kreiman ve diğerleri 60 bu alanda araştırma yapmışlar ve algısal analizin klinik uygulamasının bu zamanda zor olduğu sonucuna varmışlardır.60,91

Ses Sonuçları

Vokal ölçümlerdeki günlük varyasyonlardan dolayı, vokal kalite, sıklıkla hasta memnuniyeti ya da sesin değişik zamanlarda karşılaştırılması ile saptanır. Hasta memnuniyeti direkt sorularla ya da algılanan vokal sorunları derecelendirmek için özel olarak tasarlanmış anketlerle değerlendirilir. Ses kayıtlanmış örneklerle direkt olarak karşılaştırılabilir. Gün ve diğer ayırt edici faktörleri elimine ederek ses değişikliklerinin kör analizi yapılabilir. Bir karar verici topluluğu zaman içinde objektif kalitatif değişiklikleri kör olarak değerlendirebilir. Özel bir terapötik girişimin etkisi bu şekilde değerlendirilebilir.

Sonuç araştırmaları çoğu hastalığı çalışmak için değerli bir araç haline gelmiştir. Hastanın ses algısı ve onun tedaviye olan cevabını değerlendirmek için ses handikap indeksi geliştirilmiştir.12 Bu araştırma metodu profesyonel ses hastalarının değerlendirmesinde değerli olduğunu kanıtlamalıdır.

DEĞERLENDİRME
Tıbbi Geçmiş

Şimdiki hastalıkla ve daha önceki medikal sorunlar üzerine tam bir anamnez gereklidir. Çeşitli otolaringologlar hasta anketleri geliştirerek en geniş tıbbi hikayeyi almakta ve değerlendirme sürecini hızlandırmaktadırlar.77

Hasta tıbbi öyküsünde ve genel sağlığında en dikkati çeken noktalar akciğerleri, postürü ve hidrasyonu etkileyen hastalıklardır. Akciğerleri etkileyen herhangi bir akut ya da kronik durum şarkıcının sesini önemli derecede etkiler. Astma, amfizem ya da kronik bronşit gibi akciğer fonksiyonunu bozan hastalıklar şarkıcının sesine güç sağlayan kaynağın gücünün azalmasını sağlar. Kas-iskelet sistemi hasarları postürü değiştirir ve boyunda hastanın larinksine pozisyon verme kabiliyetini engeller, bu da vokal disfonksiyona neden olur. Reçeteli ve reçetesiz ilaçlar otonom sinir sistemi üzerine olan etkileri ve larinks ve vokal trakta olan indirekt etkileri ile sesi değiştirirler.55,93 Hastanın duygu durumunu etkileyen ilaçlar hastanın vokal işleve olan yaklaşımını değiştirir. İlaç dehidrasyona neden olarak larengeal kayganlığı azaltır ve bu da vokal kord vibrasyonunu etkiler. Kadınlarda öyküye sesi kötü yönde etkileyebilen oral kontraseptif kullanımı ve hormonal ilaçlar( örn; danazol ) da dahil edilmelidir.14,84,98

Şarkıcının kişisel alışkanlıkları not edilmelidir. Sık alkol kullanımı ya da alkol bağımlılığı dehidrasyona neden olarak sesi etkiler ve karar alma mekanizmasını bozar. Kafein ( bir diüretik) ve yüksek yağlı süt ürünleri mukus sekresyonlarını kalınlaştırarak ve vibrasyonun etkinliğini azaltarak etki ederler. Bazı yiyecekler ve alkol gastroezofageal reflüyü arttırırlar.55 Son olarak tütün kullanımı sorgulanmalıdır. İçe çekilen sigara dumanı mukozayı akut olarak irrite eder ve reflüyü arttırır, bu da vibratuar etkinliği azaltacak anlamına gelir. Ek olarak, sigara neoplastik değişime yol açar.

Larengeal disfonksiyonu olan hastalarda geçirilmiş cerrahi öykü önemlidir. Baş boyunla ilgili prosedürlerin yanında endotrakeal entübasyon öyküsü, larinks etkilenebileceğinden dolayı, sorgulanmalıdır. Yakın zamanda geçirilmiş abdominal ya da torasik cerrahi, şarkıcının inspirasyon ve ekspirasyondaki kapasitesini operasyon sonrası haftalar ve aylar boyunca sınırlayabilir.

Endokrin bozuklukların ortaya çıkarılması da faydalıdır. Hipotirodinin larengeal bulguları Reinke boşluğunda dramatik ödeme neden olabilir.44 Hafif şiddette hipotiroidizm bile sesin anlaşılmasını güçleştirir, perde azalmasına ve vokal yorgunluğa neden olur.

Menstürasyonun hemen öncesi ve sonrasında hormonal dalgalanmaların neden olduğu ses değişiklikleri daha az anlaşılmıştır. Flach ve diğerleri34 kadın şarkıcıların %75 inin seslerinde perde azalması ve ses yorgunluğu gibi premenstrual değişiklikler olduğunu belirtmişlerdir. Sitolojik sürüntüler kullanılarak Abitbol ve diğerleri2 vokal kord epitelial hücrelerinde menstruasyona denk gelecek şekilde döngüsel değişikler olduğunu objektif olarak göstermişlerdir. Bu laringopthia praemenstrualis olarak tanımlanmıştır.63 Vokal kord varisleri menstruasyondan önce ve sonra boyut olarak büyümektedirler ve bunlar submukozal vokal kord hemorajisi ile ilgilidirler.22,79 Vokal kord varisleri sıklıkla kadın profesyonel ses hastalarında bulunmaktadır. 1,22,67,73

Alınan öykü aynı zamanda şarkıcının nasıl bir eğitim aldığını da içermelidir. Hastanın şu an vokal eğitimcisi var mı, ya da eğitimciyi yeni mi değiştirdi? Hastanın uzun dönem amaçları nedir? Eğitimli bir vokal, vokal tekniğini eğitimsiz olandan daha çabuk bir şekilde düzeltebilir.

Şimdiki Hastalığın Öyküsü

Şarkıcının şikayetinin doğası dikkati bir şekilde gözden geçirilmelidir. Vokal profesyonel basit olarak seste kabalaşmadan yakınabilir. Seste kabalaşma, (sıklıkla) üst perdenin kaybı, cızırtılı ses, pitch (frekans) düzensizliği, şarkı perdeleri arasında geçiş zorlukları ve erken vokal yorgunluk gibi çok çeşitli vokal anormallikleri tanımlar. Bunlar sıklıkla larengeal ödem, kas gerilim disfonisi, ekstraözofageal reflü, üst solunum yolu enfeksiyonları, nonneoplastik lezyonlar ya da kötü vokal tekniğin semptomlarıdır. Bunun için, hasta özel olarak ses aralığı, frekans kesintileri, anterior servikal rahatsızlık, özofageal reflü ve zihinsel ve fiziksel güç açısından sorgulanmalıdır. Vokal zorlanmanın başlangıç ve bitişi genellikle neden konusunda ipuçları sağlar. Zorluğun gün içindeki zamanı, disfoniyi arttıran durumlar, zorluğun hemen öncesindeki olaylar, disfoni ve ses kullanımı arasındaki ilişkinin nedenini ortaya çıkarmak önemlidir ve tedavide faydalı olabilir.

Hava yolculuğu, eski sahnelerde performans, kimyasallara ve dumanlara temas, takvimin çok dolu olması bu problemlere yol açabilecek profesyonel aktivitelerdendir. Uçak yolculuğu ses kullanıcısı için bir sorun teşkil eder çünkü uçaklardaki hava çok kurudur( %5-%10 göreceli nem) ve larinksi etkiler; arka plandaki gürültü hastanın daha yüksek sesle konuşmasına yol açar.32 Tozlu olabilecek eski sahnelerde performans, allerjenin yoğun olduğu bölgelerde dolaşmak hasta sesinde bozulmalara neden olabilir. Partilerde sigara dumanı da dahil olmak üzere çeşitli irritanlara maruz kalmak ya da sigara dumanı dolu mekanlarda performans sesi etkiler. Çok sık röportaj yapılan vokal ses profesyonellerinde çeşitli derecelerde disfoni gelişebilir. Şarkıcının takvimi vokal kord lübrikasyonu için fazla miktarda su içmesini zor bir hale getirebilir, ve şarkıcı esas olarak şarkı söylemede problemden yakınsa da, esas zorluk aşırı konuşmaya bağlı vokal istismardır. Konuşma sesinin belirgin derece istismarı şarkı söylemede belirgin güçlüğe yol açar.

Sıklıkla, genç bir vokal profesyonel sorun belirgin hale gelince ya da turneye çıkacakken ya da yakın gelecekte performansı varsa yardım arar. Tedavi şekli bir dahaki performansın ne zaman olacağına bağlı olarak değişir. Buna tedavi planı hazırlanırken dikkat edilmelidir.

Fizik Muayene

Otolaringologa ya da laringologa giden her ses hastasına mutlaka tam baş boyun muayenesi yapılmalıdır. Vokal profesyonelin fiziksel değerlendirmesi hasta doktorun ofisine girdiğinde yürümesi ve postürünün değerlendirmesi ile başlar. Hasta omuzda geride ya da omuz gevşek şekilde rahat şekilde durabiliyor mu? Hasta gergin ya da sinirli mi?

Hikaye alırken doktor hastanın konuşma sesini de değerlendirmelidir. Ses frekansı hastanın yaş, cinsiyet ve vücut alışkanlıklarına uygun olmalıdır. Ses şiddeti konuşma sesi için uygun olmalıdır. Ses başlangıcı, seste kırılmalar ve tüm ritim dahil olacak şekilde çalışılmalıdır. Son olarak vokal kalite kaba ses, nefessiz ses, asteni ve konstriksiyon açısından değerlendirilmelidir.

Larinks dışı bazı bölgelerin muayenesi anahtardır. Çene hareket genişliği kontrol edilmeli, ve temporomandibuler eklem palpe edilmelidir. Temporomandibüler eklem disfonksiyonu profesyonel ses hastalarında belirgin kas gerilim zorlukları yaratabilir. Larengeal hiperfonksiyon anterior boyunda ya da servikal paraspinal kaslarda hassasiyete yol açabilir.

Kulaklar bir anormallik açısında muayene edilmeli ve bir odyogram istenmelidir. İşitme kaybı, özellikle de sensorinöral işitme kaybı şarkıcının yüksek sesle şarkı söylemesine neden olabilir, bu da vokal kordlara aşırı travmaya yol açar.

Nazal muayene mukozal membran hastalığı konusunda bilgi verebilir. Soluk ve ödematöz nazal mukoza belirgin alerjinin varlığına işaret eder. Pürülan akıntı ile beraber kronik enfeksiyon varlığı ya da kabuklanma not edilmelidir. Nazal obstrüksiyon kronik ağızda nefes almaya yol açar. Bunun sonucu larinksin filtre edilmemiş kuru havaya teması salgıları kalınlaştırarak belirgin disfoniye yol açar ve bu da fonasyon eşiği basıncını yükseltir. Ek olarak hastanın sekresyonlarının doğası burun ve oral kavitedeki devamlılıkları not edilerek belirlenebilir. Kronik postnazal akıntının neden olduğu öksürük vokal kord ödemine neden olabilir.

Larinks muayenesi için üç yol vardır: larengeal ayna, rigit teleskop, ya da fleksibl fiberoptik laringoskop. İlk ve klasik metot larengeal aynadır. Bu muayene en doğal rengi verir ve potansiyel olarak larinksin panaromik görüntüsünü verir. Eski vokal kord hemorajisini belirlemede bu yöntem en tatmin edicidir.

Vokal profesyoneller rigit teleskop ve fleksibl fiberoptik laringoskop ile değerlendirilirler. Tek noktalı ışık kaynakları rengi bozabilir, ve buna larinks değerlendirilirken dikkat edilmelidir. rigit indirekt endoskopi ve fleksibl laringoskopi tamamlayıcıdır; her birinin kesin avantajları vardır. Her iki metot kullanılarak laringolog profesyonel ses hastasını tamamen değerlendirebilir. rigit teleskopun kullanımı doktorun hastanın dilini yumuşak bir şekilde tutup öne çekmesini gerektirir. Bu manevra hastanın supraglottal traktının ve artikulatörlerin normal kullanımı değiştirerek glottal kapanma ve larengeal hiperfonksiyonun yorumlamasını güçleştirir. Fakat teleskop en iyi aydınlatmayı sunar, larinks paralel olmayan görüntüsünü verir ve fotodokümantasyona izin verir. Larinks aynası ya da fleksibl fiberoptik laringoskop ile larinksteki küçük lezyonlar ya da vasküler anormalliklerin bulunduğu alanlar kaçırılabilir, bunlar 70- ya da 90 derece teleskopla görülebilir. Ek olarak, laringostroboskopi fleksibl aletle karşılaştırıldığında rigit teleskopla daha optimal olarak yapılır. Resim daha temiz, daha büyük ve daha açık ve böylece doktorun larengeal vibratuar patterni daha iyi değerlendirilmesini sağlar.

Fleksibl fiberoptik laringoskop vokal profesyonelin daha doğal olarak muayene edilmesini sağlar. Hasta supraglottik traktın ve larinksin muayenesi sırasında konuşabilir ya da şarkı söyleyebilir. Bu özellikle larengeal hiperfonksiyonda vokal biomekaniğin daha iyi değerlendirilmesini sağlar. Son olarak anatomik varyanttan ya da aşırı öğürme refleksi nedeniyle rijit teleskopu tolere edemeyen hastalar fleksibl fiberoptik daha iyi tolere edilir. stroboskopinin yorumlanmasını zorlaştıran periferdeki görüntünün iyi bilinen balıkgözü bozulması, azalmış çözünülürlük, video görüntüsünde lineer renk çizgi bozulması ( moire etkisi ) ve azalmış aydınlatma optik sistemin dezavantajlarıdır. 17 Distal çip kamerası olan fleksibl endoskop kullanarak bu sorunlar çözümlenebilir.

Büyük mukozal lezyonlar ya da vokal kord paralizisi muayene eden için çok belirgin olabilir. Kesin, bazen muğlak, larengeal bulgular daha az belirgin olabilir. Kalın yapışkan mukus sekresyonlar not edilmeli ve genel olarak görülen ve daha çok tercih edilen sulu lübrikasyonla karşılaştırılmalıdır. Vokal kord ödemi, ventriküler silinme ve eritem, posterior glottiste granülasyon dokusu ekstraesofagial reflüyü gösterebilir. Özellikle vokal kord orta 1/3 ünde vokal kord ödemi, hafif disfoni yakınması olan vokal profesyonelde bulunabilir. Hiperfonksiyon bulguları sorgulanmalıdır. Bu en müphem şeklinde posterior glottiste genişleme olarak kendini gösterebilir. Daha kötü hiperfonksiyonda yalancı ses tellerini ( plika ventrikülaris) kapanması görülebileceği gibi supraglottisin anteriordan posteriora kontraksiyonu da görülebilir. Bunlar mevcutsa gizli kalmış vokal kord parezisi düşünülmelidir.

Disfonini nedeni muayene ile ortaya çıkartılmıyorsa vokalist vokal pedagog tarafından da muayene edilmelidir. Şarkıcının postürü ve genel duruşu not edilmelidir. ‘Şarkıcının duruşu’ ayaklar omuz genişliği kadar açık ve ağırlık topukların hafif önünde ayakta olan pozisyondur. Sıklıkla ticari şarkıcılar şarkı söylerken enstrüman çalarlar. Bu durumda, hasta enstrümanı tutarken incelenmelidir. Fasial, omuz, ya da servikal gerilim hasta şarkı söylediği sırada mevcut ise not edilmelidir. Şarkıcı sesini destekleyecek şekilde abdominal kasları uygun olarak kullanıyor mu ya da nefesi sadece göğüs kafesi ve omuzların yardımıyla mı kullanmaktadır? Frekans artışıyla beraber larengeal elevasyon olup olmadığı not edilmelidir. Bu, klasik eğitimli şarkıcıda zayıf teknik olarak nitelendirilir ve aşırı kas gerilimine bağlı ses yorgunluğuna neden olabilir. Ticari şarkıcılıkta larengeal elevasyon istenilen sesi elde etmek için sıklıkla kullanılır, ve elevasyonun ortadan kalkması karakteristik olmayan vokal kaliteye neden olur.

ŞARKICILARDAKİ PROBLEMLER

Profesyonel ses hastaları toplumun genelini etkileyen aynı hastalıklara sahiptirler. Fakat, seslerinde olan büyük ihtiyaçlarından dolayı bunlar, larinksi ve ses üretimi ile ilgili alanları ilgilendiren problemler karşı aşırı duyarlıdırlar.

Ekstraözofageal reflü

Gastroözofageal reflü genellikle heartburn, midede gaz ya da sabahları ağızda asidik bir tat gibi şikayetlerle ortaya çıkan sık bir problemdir. Hastaların abdominal ya da göğüs ile ilgili şikayetleri olmadan belirgin reflüsü olabilir, buna ekstraözofageal ya da laringofarengeal reflü denmektedir..36,45,55,59,72,74 Sık boğaz temizleme, orta derecede disfoni, boğazda balgam hissi ya da boğazda yabancı cisim hissi (globus), vokal yorgunluk, servikal disfaji, ya da azalmış şarkı perdesi semptomlardandır.8,10 Ekstraözofageal reflüsü olan şarkıcılar ve diğer vokal profesyoneller sabahları seslerinde kabalaşma yaşarlar ve daha uzun süreli ısınmaları gerekir. Fizik muayene sırasında reflü larenjiti sorgulanmalıdır.9,11 Eğer semptomlar ve bulgular ekstraözofageal reflüyü düşündürüyorsa, diyet ve genel hayat tarzına yönelik muhafazakar tedavi başlanır. Çok yoğun takvimi olan şarkıcıların bu önlemlere uyabilmesi zordur. Ekstraözofageal reflü en iyi şekilde proton pompa inhibitörü ile kontrol altına alınır. Yemekten yarım saat ya da bir saat önce ve ekstraözofageal reflüde günde iki kere kullanılır. Ekstraözofageal reflünün tedavisinde gastrik boşalmayı arttıran ilaçların faydalı olup olmadığı belirsizdir. Karışık klinik tablosu olan ya da maksimal doz proton pompa inhibitörüne cevap alınmayan hastalara 24 saatlik ph monitorizasyonu uygulanır. Bazı hastalar omeprazole dirençli olabilir.4,15,53,65

Laringeal Hijyen

Profesyonel şarkıcılarda laringeal hijyen sorunlu olabilir. İyi laringeal hijyenin püf noktası yeterli hidrasyondur. Kötü hidrasyon müköz viskozitede azalmaya yol açarak vokal kord vibrasyonunun etkinliğinin azalmasına yol açar.33,95,96 Şarkıcılar fazla miktarda su içmek zorundadırlar. Van Lawrence şarkıcıların idrarları açık renge boyanıncaya kadar su içmeleri gerektiğini belirtmiştir, vokal profesyoneller belirli bir miktar değil böbreklerinin ne kadar su içmeleri gerektiğini söylemesine izin vermelidirler. Günlük su ihtiyacının en az sekiz bardak olduğu düşünülmektedir ve ses kullanıcısı hava yoluyla hareket ediyorsa, hastaysa, ya da aşırı yüklü bir performans takvimi varsa içilen miktar arttırılmalıdır. Kafeinin diüretik etkisi olduğu için kullanımı desteklenmemelidir. Süt ürünlerinin de salgıların viskozitesini arttırır gözükmekte ve vokal kordların sağlıklı düz vibratuar işlevlerini engellemektedir. Guaifenesin bazı hastalarda salgıları inceltebilir. Profesyonel ses hastasında tütün kullanımı da kötü laringeal hijyene yol açar.

Vokal İstismar ve Kötü Kullanım

Vokal istismar, vokal kord anormalliklerine ve takip eden disfoniye yol açan normal ses kalitesi ile ilgili vokal davranışları anlatır. Bu davranışlar laringeal muayene sırasında istismarın belirgin manifestasyonlarının görülmesini sağlar. Vokal istismar iki şekilde görülür: istismar şekilleri hastanın konuşma ya da şarkı sesinde mevcuttur. Vokal istismar basamak basamak sesi zorlamak ile karakterizedir, primer olarak (1) aşırı prova (2) stüdyoda çok zaman geçirmek (3) çok yüksek sesle şarkı söylemek (4) şarkıcının mümkün olan sınırlarının dışında şarkı söylemesi. Ek olarak, ticari şarkılarda sıklıkla performansa ‘geçerlilik’ katmak için yapay kaba ses eklenir.

Eğer şarkıcı aşırı röportaj yaparsa vokal istismar davranışları oluşabilir. Bağırmak ve arka planda yüksek gürültünün (restoranlar, uçak) olduğu alanlarda çok fazla konuşmak sıktır. Vokal profesyoneller gereksiz konuşmayı kısıtlayarak seslerini korumalı, göreceli ses istirahatı denilen eksersizi yapmalıdır. Bu özellikle vokalist, vokal zorluklar çekiyorsa ya da hasta ise önemlidir. Punt75 şarkıcılara özellikle eğer hastaysalar ya da aşırı yoğun bir performans takvimleri varsa ‘para ödenmediği sürece gereksiz konuşmadan kaçınmalarını’ tavsiye etmektedir.

Vokal kötü kullanım, anatomik olarak normal yapıların anormal işlev göstermesi ile gelişen disfoniyi anlatır. Kronik kötü kullanım sonuç olarak organik vokal kord değişikliklerine yol açar. Bu değişiklikle vokal nodüller olarak kendilerini gösterir normal laringeal vibratuar patterni bozarak disfoniye neden olur. Uygun olmayan vokal davranışın kesilmesi disfoni azaltır ya da yok eder. Zamanla, organik değişiklikler geri dönebilir, ve sağlıklı vibratuar patternler geri gelebilir.

Müsküler gerilim disfonisi vokal profesyoneller ile sınırlı değildir. Primer ya da sekonder disfoni nedeni olabilir. Vokal eğitimin bunu yok edeceği yanlış anlaşılması nedeniyle şarkıcı bunlara bağışıklık kazanmış değildir. Bu sorun bir üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası özellikle maladaptif olarak kompansatuar davranış biçimi olarak sık görülür. Vokal kordlar ve farinks ödemli iken, şarkıcı normal bir ses çıkarmaya çalışır ve uygunsuz vokal davranış geliştirir. Hastalar genellikle seste kabalaşma, vokal yorgunluk, perde kaybı, boyun ve kulaklardaki rahatsızlıktan yakınırlar.

Koufman ve Blalock 54,58 müsküler gerilim disfonisi için sınıflandırma ve derecelendirme sistemi formüle etmişlerdir. Sınıf 1 kas gerilim disfonisi kas geriliminde artışla beraber genişlemiş posterior glottal açıklık, eleve larinks ve palpe edilebilen boyun gerilimi ve hassasiyeti olarak tanımlanır. Bu hava kaçaklı ve/veya yüksek ve rahatsız edici sese yol açar ve sıklıkla vokal nodülü olan hastalarda görülür. Sınıf 2 kas gerilim disfonisi yalancı vokal kordlar abdükte iken larinksin lateralden mediale konstrüksiyonudur. Bu artmış vokal yorgunluğa neden olur. En aşırı şekillerinde, fonasyon için plika ventrikülaris denilen yalancı kordlar kullanılır. Genellikle larenjitten ya da laringeal cerrahi sonrası kompansatuar manevra olarak görülür. Sınıf 3 kas gerilim disfonisi epiglot ve aritenoidler laringeal aditusun %50 sını kapatırken supraglottisin anteriordan posteriora konstriksiyonudur. Sınıf 4 kas gerilim disfonisi epiglot ve aritenoidler birbirleri ile kontak halindeyken bulunur, ve lateral kontraksiyon genellikle görülür.

Koufman56 şarkı söylenirken laringeal biomekaniği incelemiştir. Çeşitli şarkı söyleme stilleri olan yüz şarkıcı fiberoptik laringoskopi ile değerlendirilmiştir. Koufman vokal eğitimin, şarkıdan önce ısınmanın ve klasik müzik stillerinin kas gerilimini azalttığını bulmuştur. Bu çalışma vokal eğitimin vokal etkinliğini arttırdığı ve kas gerilimini azalttığına dair inanışı desteklemektedir. Koufman vokal nodülü olan asemptomatik şarkıcıların nodül olmayanlara göre belirgin olarak daha fazla laringeal kas gerilimi olduğunu bulmuştur. Kas gerilim disfonisinin tedavisi ses konuşma patologu ve vokal pedagog tarafından yönlendirilir. Hastanın konuşma ve şarkı söyleme etkinliğini yeniden eğiterek arttırmak ve böylece laringeal gerilimi ve vokal kord travmasını azaltmayı amaçlar.

Profesyonel ses hastalarında ilginç tip vokal kötü kullanım ise uygunsuz düşük frekanslı konuşma sesidir. Sesteki bu derinleşme daha otoriter bir kalite verir. Sürdürebilmek belirgin bir kas gerilimi gerektirir.57
Larenjit

Akut larenjit (laringeal mukozanın enflamasyonu) erişkinlerde sıktır ve profesyonel ses hastası için çok tahrip edici olabilir. Vokal kordların enflamasyonu irritasyona ve ödeme yol açar ve mukozanın yumuşak hareketini zorlaştırarak disfoniye neden olur. Bunu kompanse etmek ve normal seslerini korumak için şarkıcılar fazla güç harcayabilir. Şarkıcılar ses volümlerini azaltarak, amplifikasyonları arttırarak, repertuarlarını değiştirerek ve diğer önlemlerle doğru bir kompanzasyon yapabilirler.

Orta hafiflikteki bir larenjit vakası konservatif olarak ele alınabilir, ve iyi eğitimli bir şarkıcı performansına devam edebilir. Şarkıcı vokal kordlarda oluşabilecek kalıcı hasardan ve artmış submukozal hemoraji riskinden haberdar olmalıdır. Şarkıcı sıvı alımını arttırmalı ve odayı nemlendirmelidir. Öksürük belirgin ise antitüsif faydalı olabilir. Konservatif ses kullanımı en önemli noktadır. Şarkıcı çok az konuşmalı, ve performans öncesi normal şekilde ısınmalıdır. Hissederek söylemeli ve hasarı arttırmamak için sesine yüklenmemelidir. Normal şekilde fısıltısız zorlanmamış sesle konuşmalıdır. Bakteriyel enfeksiyon varsa antibiyotik reçetelenmelidir. Bu hastalarda kortikosteroid kullanımı faydalıdır, fakat sadece vokal fold ödemi olduğuna dair objektif bulgu olduğunda ve performans için kullanılmalıdır. Aşırı şiddette larenjit aynı şekilde ele alınmalıdır fakat bu kez hastaya şarkı söylememesi tavsiye edilmelidir. Seri muayeneler doktora vokal profesyonele ne zaman vokal aktiviteye dönüşün güvenli olduğunu söylemesini sağlayacaktır.

Anksiyete

Performans öncesi algılama normaldir. Bazı profesyonel ses hastasında dramatik sahne korkusu normaldir. Profesyonel vokaller anksiyete ile başa çıkmayı vokal antrenör ve larengolog ile çalışarak öğrenmelidir. Çeşitli ilaçlar kullanılabilir, fakat hepsinin potansiyel yan etkileri vardır ve hiçbiri iyi eğitimin ve böyle bir stres altında performansın verdiği güvenin yerine geçemez.

Anksiyete ile birlikte olan taşikardiyi azaltmak için B-bloker kullanımı sıktır, fakat bu medikasyonun yan etkileri vardır. Gates ve diğerleri35 B-blokerlerin anksiyeteyi azaltmanın yanında şarkıcıdan dramatik heyecanın bir kısmını aldığını da bildirmişlerdir. B-blokerler düzenli olarak kullanılmamalı ve sadece çok nadir durumlarda( performans öncesi kriz gibi) kullanılmalıdırlar.

Akciğer Hastalığı

Herhangi bir solunum yolu hastalığı şarkı söylemek için gerekli gücü azaltır ve onu modüle etmek için gerekli vokal yeteneği sınırlar. Akciğer sağlığı ve iyi hazırlanma ses desteği için önemlidir.43,86

Çok nadir görülen fakat iyi bilinen egzersizle indüklenen asthma bazı şarkıcılarda uzun süre şarkı söyleyince ortaya çıkar 18,81 ve uzun süreli şarkı söylemeden önce ve sonra yapılan akciğer fonksiyon testleri ile tanısı konulabilir.

Vokal Kord Varisleri

Gerçek bir vokal kord varisi daha sık olarak bayan profesyonel vokalistlerde görülür, dilate, tortöz ya da uzamış bir damardır ve vokal kord mikro dolaşımından köken alır. Göreceli olarak nadir görülen bu lezyonun nedeni belli değildir, fakat kadın şarkıcılarda sık görülmesi hormonların ve vokal travmanın majör faktörler olduğunu düşündürtmektedir.22,30,52 Larengolog hastanın semptomlarının menstrual döngüyle korele olup olmadığını saptamalıdır. Varisler premenstrual ve menstrual olarak büyüyebilirler ve şarkıcının disfonisini arttırabilirler.

Vasküler bir lezyon bulunursa fonksiyonel önemi belirlenmelidir. Bu en iyi laringostroboskopi ile yapılır. Lezyonun laringeal vibratuar pattern üzerindeki etkisi ve vasküler lezyon hastanın şikayetlerinin nedeni olup olmadığı kesin olarak belirlenebilir. Vasküler lezyonların cerrahi olmayan tedavisinde vokal hijyen, artmış su alımı ve kafeinden kaçınma vardır. Ek olarak, vokal verimi arttırmak için konuşma patologu ve vokal pedagogla çalışmak önemlidir. Bazıları tarafından hormonal manipülasyon savunulsa da yararlı olduğu kanıtlanamamıştır. Maksimal medikal ve davranışsal tedaviye rağmen rekürren hemoraji, büyüyen varis, ya da devam eden disfoni cerrahi endikasyonlar arasındadır.

PERFORMANS ERTELENMESİ

Performansın ertelenmesi hem profesyonel şarkıcı ve hem de larengolog için stresli olabilir. Şarkıcının ve menajerin şarkıcının sağlığından başka profesyonel imajı, algılanan güvenilirliği ve finanssal zorunluluklar gibi sıkıntıları vardır. Müzik stili ve performansın önemi de önemli değişkenlerdendir; günümüz rock ya da pop şarkıcısının sesinde hafif kabalaşma kabul edilebilirken, opera sanatçısında bu kabul edilemez.

Doktorun performans için tavsiyeleri şu şekilde kategorize edilebilir (1) larinkse belirgin hasar vermeyen durumlar (2) kronik vokal zorluklar oluşması için risk teşkil eden durumlar . Fakat şarkı söyleme kararı tamamen şarkıcıya aittir. Performansın sırasında ve sonrasında şarkı söylemek hala sorunlu olacaktır. Şarkıcıya orta derece risk yaratan durumlar hafif derece viral üst solunum yolu hastalığı ve hafif-orta derece vokal kord ödemidir. Üst solunum yolu enfeksiyonu sırasında, postnazal akıntı ve yaygın konjesyon kontrol edilebilir, fakat supraglottal trakt değişmiştir ve şarkı sesi normal olmayacaktır. Normal algılanan sesi çıkarılması için vokalist fazladan güç harcayacaktır, bu da vokal pedagog ve konuşma patologunun düzeltmek için zamanını alacak maladaptif şarkı söyleme davranışına yol açacaktır. Şarkıcı ve menajerinin ayrıca, şarkıcının ses kalitesinde bir azalma şarkıcının imajına ve ününe zarar verecek mi kararını vermeleri gereklidir.

Kalıcı vokal kord değişikliklerine yol açacak durumlar submukozal vokal kord hemorajisi, genişleyen varis, ya da vokal kord mukozal bütünlük bozulmasıdır. Kesin ses istirahatı gereklidir. Ek olarak, larinksin normal konservatif bakımı yapılmalıdır. Laringeal mukozal bütünlüğün bozulduğu hastalarda agresif antireflü tedavisi uygulanmalıdır. Bu kişiler submukozal skar, granülasyon dokusu, ya da polip oluşumu için yakın takip edilmelidir.

TEDAVİ
Tıbbi Tedavi

Tıbbi tedavi en önemli noktası şarkıcının yaşam stilini değiştirmesidir. Bu yeterli su alımının sağlanması ile olur. Ek olarak, bir çok problem için bir dönem sesin konservatif kullanımı en iyi tedavidir. Yetersiz nemin olduğu odalarda ve yolculuk sırasında nemlendirici kullanılmalıdır. Diyeti değiştirmek ve irritanlardan kaçınmak, özellikle şarkıcı hastayken, her zaman önemlidir. Genel olarak, bu önlemler primer olarak laringeal hijyeni iyileştirir çünkü lübrikasyona etkileri vardır ve vokal travmadan kaçınılmasını sağlar.

Vokal profesyonellerin özel ihtiyaçları arasında bazı ilaçlardan inhale steroidler, antihistaminikler, dekonjestanlar, ve mentollü preparatlardan kaçınılma gereksinimi de vardır.

Topikal kortikosteroidlerin larinkste kullanılmasından kaçınılmalıdır. Laringeal mukoza direkt olarak irrite olur ve larinkste artmış fungal enfeksiyon insidansı ile ilişkilidir. Ek olarak larinks ve vokal traktda hafif analjezik etkiye neden olarak şarkıcının sesi regüle etme kabiliyetini etkiler.

Sistemik kortikosteroidler kalıcı laringeal hasar riskinin az olduğu durumlarda endikedir. Vokal kord ödemi olan ve yakın zamanda şarkı söylemesi gerekli olan hastada kullanılabilir. Bu yaklaşım laringeal hijyende iyileştirme ve konservatif ses kullanımı ile birleştirilmelidir. Laringeal ödem, tekrarlayan kayıt döngüleri ya da majör tur ya da performanslardan önce yapılan aşırı provalar sırasında oluşur. Kortikosteroidler geçirilen hafif viral larenjit sırasında oluşan vokal kord ödemini azaltmakta faydalıdır ve aynı zamanda önemli alerjik reaksiyonları kontrol etmeye yardımcı olur. Kortikosteroidler şiddetli larenjit vakalarında da verilebilir fakat vokalist şarkı söyleyerek laringeal hasara yol açabilir. Sistemik kortikosteroidler sıklıkla vokal kord hemorajisinde skar dokusunun lamina propria yüzeyel dokusunda depolanmasını azaltmak, polip oluşumunu engellemek, ve tüm iltihabı reaksiyonu azaltmak için kullanılabilir.

Sorun şiddetine göre kortikosteroid tedavisi değişebilir. Eğer şarkıcı 24 saat içinde sahne alacaksa Deksametason(10 mg intramüsküler ya da intravenöz) verilebilir. Subakut durumlarda, stres doz kortikosteroidlerin oral yoldan 3-5 gün verilerek hızlı bir şekilde azaltılması uygun olur.

Kortikosteroidlere karşı, sesin düzelmesi yerine kötüleştiği idiosenkratik reaksiyonlar gelişebilir. Ek olarak kortikosteroid tarafından tetiklenen psikiyatrik değişiklikler oluşabilir. Bu reaksiyonlardan dolayı sistemik steroidler çok nadir durumlar dışında performans öncesi kullanılmamalıdır. Kortikosteroidler başlangıç olarak rutin stüdyo kayıtlarından ya da şarkı kayıtlama seanslarından önce kullanılması en iyi uygulama olacaktır. Böylece şarkıcının kortikosteroidlere nasıl yanıt vereceği doktor ve şarkıcı tarafından daha iyi anlaşılabilecektir. Şarkıcı kortikosteroidler sadece gerekli olduğu zaman kullanmalı onlara bağımlı olmamalıdır.

Çoğu antihistaminiğin antikolinerjik etkisi olduğundan dolayı belirgin mukoza kurutucu etkileri vardır. Alerjinin belirgin olarak kontrol altına alınması gereken hastalarda topikal nazal kortikosteroidlerle başlamak daha iyidir. Bunlar sesi kötü etkilemez ve alerjik rinitin semptomatik tedavisinde etkilidirler. Yeni sedatize etmeyen antihistaminikler faydalı olabilir.19 Şiddetli alerjik şikayeti olan hastalarda alerji testi erken uygulanmalıdır. Spesifik alerjenin belirlenmesinden sonra, kaçınma ya da çevresel tedavi başlanır, fakat seyahatten dolayı uygulama zordur. Eğer mümkünse şarkıcının seyahat takvimi bazı belli mevsimsel çiçeklerin açtığı ortamlardan kaçınmak için düzenlenebilir. Bu hastalarda alerjik immünoterapi faydalıdır.

Üst solumun yolu enfeksiyonu olan hastalarda dekonjestanlar semptomatik rahatlama sağlar. Antihistaminik içeren kombine preparatlar, bu ilacın müköz membranlarda kurutucu etkisi olduğundan dolayı profesyonel ses hastalarında kullanılmamalıdır.

Vokal profesyonellerde aspirin kullanımı tavsiye edilmez. Aspirin platelet işlevini inhibe eder ve submukozal vokal kord hemorajisi riskini arttırabilir. Profesyonel ses hastaları reçetesiz satılan ilaçların prospektüsünü kontrol etmeli ve aspirin içeren ilaçlardan sakınmalıdırlar.

Bir aralar vokalistler arasında boğaz ağrısı ve larenjit için topikal anestezik solüsyon kullanımı popüler olmasına rağmen bunlar sese zarar verebilirler. Orofarinks ve supraglottal larinksin duyarlılığını azaltarak bu solüsyonlar hastanın hasarlı bölgede daha çok çalışmasını sağlar, bu da submukozal kanama, mukozal yırtık, ya da granülom oluşumuna yol açabilir. Şarkıcı bu analjezikler olmadan çalışmasının mümkün olmadığını düşünüyorsa, şarkı söylememelidir.

Kuru boğaz ya da öksürük şikayeti olan hasta genellikle tedaviye reçetesiz alınan öksürük ilaçları ya da topikal ilaçlarla başlar. Bunlar sık olarak başlangıçta ferahlatan mentol içerir. Fakat mentol kurutucu bir ajandır ve bazı hastalarda alışkanlık yapabilir.

Antibiyotikler şarkıcılara standart endikasyonlar uyarınca reçete edilir. Sağlık sisteminin büyük bir sorunu olan antibiyotik aşırı kullanımından kaçınılmalıdır. Antibiyotik şehir dışına ya da uzun bir turneye çıkacak olan şarkıcıya yazılabilir. Antibiyotiği ne zaman kullanması gerektiği yazılı olarak verilmelidir. Her şarkıcı ilacı kullanması gerektiğini hissediyorsa doktoruyla temasa geçselidir.

Mukolitik ajanlar ( örn; guaifenesin) sekresyonları inceltmek ve vokal kord lübrikasyonunu arttırmak için şarkıcılar tarafından sıklıkla kullanılmaktadır. Kanıtlanmamasına rağmen guaifenesin ve benzer ilaçlar bazı vokal profesyonellerde faydalı olmaktadır.

Ses Konuşma Patologunun ve Vokal Pedagogun Rolü

Ses konuşma patologu ve vokal pedagog hastalarla çalışarak şarkı söyleme ve konuşma etkinliğini arttırarak vokal istismarı yok etmeye, kötü kullanımı düzeltmeye ve vokal hijyeni cesaretlendirmeye çalışır. Şarkıcılar konuşma sırasındaki vokal istismarın yakın olarak şarkı sesiyle ilgili olduğunu anlamalıdırlar. Servikal gerilmeden kaçınma, düzgün nefes alma patternlerini öğrenirler, postürlerini düzeltir ve konuşma sırasında yumuşak glottik atak gerçekleştirirler. Hedef, laringeal etkinliği arttırarak konuşurken ve şarkı söylerken laringeal travmayı sınırlandırmaktır.20

Vokal pedagogun rolü komplekstir. Klasik vokalistler klasik tekniği geliştirmelidirler. Ticari şarkıcılar, klasik ses üretmeden şarkı söylerken glottal etkinliği optimize etmelidirler. Bunu için eğitim klasik ve ticari şarkıcılarda farklıdır. Klasik eğitimde nefes desteği, vücut duruşu, boyun larinks düşük olarak stabil biçimde boyunda yerleşimi, ve diğer tekniklerle karşılaştırılınca düşük subglottal basınç önem verilen noktalardandır.16 Bu klasik vokalistin şarkıcı formantı oluşturması ve daha az vokal eforla daha yüksek ses projeksiyonuna izin verir. Klasik olmayan ya da ticari sarkıcılar da nefes desteği ve vücut duruşu üzerinde konsantre olurlar fakat şarkıcı formantı oluşturmazlar. Bunun için bu şarkıcılar diğer şarkıcılar ve enstrümanlar arasında duyulmak için daha yüksek sesle söylemelidirler. Ticari şarkıcılar, yüksek sesle şarkı söylemenin yerine geçen elektronik amplifikasyon kullanımı üzerine eğitilmelidirler. Ticari şarkılar için uygun sesli harf entegritesi, konuşmaya yakın şarkı sözü, vibratonun gecikmiş başlaması değerlendirilmesi gereken diğer noktalardandır. Vokal etkinlik, şarkıcının stilini değiştirmeden ya da klasik ses geliştirmeden arttırılmalıdır. Performans sırasında tam boy ayna kullanımı ve performansın video kaydı şarkıcının eğitimi için faydalıdır. Vokal etkinlik uygun ısınma ve perde arttırma egzersizleri ile de geliştirilir.31 Sabol ve diğerleri76 şarkıcılarda vokal egzersizin faydasını objektif aerodinamik test ile göstermişlerdir.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavi öncesi davranışsal ve medikal girişimler maksimize edilmelidir. Vokal hijyen, vokal kötü kullanımdan kaçınılmalı, vokal istismar rezolüsyonu tamamlanmalıdır. Bunları gerçekleştiremeyen hastalar rekürren problemlerle karşılaşır. Cerrahi, vokal pedagogun ve ses konuşma patologunun hijyenik ses önerilerine uyamayan hastalarda göreceli olarak kontrendikedir. Tüm hastalar postoperatif rehabilitasyon için hayati önem taşıyan yumuşak glottal atak yapmasını öğrenmelidir. Maksimize medikal ve davranışsal tedavinin tüm etkisi postoperatif vokal kazancın arttırılması ve postoperatif iyileşme döneminin kısaltılmasıdır.

Vokal profesyonelin larinksinde operasyon kararı genellikle zordur. Şarkıcı riskleri ve faydaları değerlendirmeli ve ikinci bir fikir almalıdır. Hastaya gerçekçi bir şekilde muhtemel sonuçlar için danışmanlık verilmelidir. Şarkıcının şarkı söyleme ya da konuşma sesinin hiçbir zaman aynı olamayacağını ve performansının aynı seviyede olamayacağını bilmesi gerekir. Larinks mikrocerrahisi sonrası iyileşme ve rehabilitasyon uzundur ve vokal profesyonel için sıklıkla korkutucudur. Vokal pedagogla ve ses konuşma patologu ile çalışılması gereken ve vokal profesyonelin kararlı olmaya ve desteklenmeye en çok ihtiyacı olduğu dönemdir. Bir çok vakada cerrahi, hasta kabul edilebilir bir performans takvimi için gerekli seviyede performans gösteremeyeceği kesinleşirse uygulanır. Bir varisten rekürren vokal kord hemorajisi ya da genişlemiş varis cerrahi için diğer endikasyonlardandır.

Cerrahi kararı verildikten sonra ameliyathanede havayolunun atravmatik şekilde sağlanması sıradaki sorundur. Bu deneyimsiz bir doktor tarafından değil, cerrahin kendisi ya da deneyimli bir anestezi uzmanı tarafından yapılmalıdır. Kibar bir şekilde mümkün olan en ince çapta endotrakeal tüple entübasyon yapılmalıdır. Vokal profesyonel herhangi bir neden için entübe edilmeden önce laringolog anestezi uzmanı ile durumu konsülte etmelidirler. Eğer mümkünse laringolog, entübasyon için yardım edebilir. Eğer lokal, rejyonal, ya da spinal anestezi gibi bir alternatif varsa, ciddi şekilde değerlendirilmelidir.

Ameliyathanede fotografik dokümantasyon işlem öncesi ve sonrası yapılmalıdır. Patolojinin en iyi şekilde görülebilmesi ve larengeal ventrikülün derinlikleri gibi zor ulaşılan yerlerin optimal görüntülerini sağlamak için O-, 30-, 70-, ve 120- derece teleskoplar kullanılabilir.3,21 Prosedür operasyon miksokobu aracılığı ile kayıt edilir.

Larengeal mikro cerrahi sırasında normal mukozanın korunması, vokal ligamanın bütünlüğü, düz bir vokal kord sınırı oluşturulması ya da korunması iyi bir postoperatif sonuç elde edilmesinde en önemli belirleyicilerdendir( Şekil 94-5 e bakın).84,99,101

Yüzeyel Vokal Kord Lezyonları

Tıbbi ve ses tedavisi ile gerilemeyen vokal kord nodülleri ve disfoniye yol açan polipler cerrahi olarak çıkarılabilir. Bilateral vokal kord lezyonları özel ilgi hak etmektedir. Büyük lezyonu çıkararak diğer lezyon gerileyeceğini ummak sık uygulanan bir yöntemdir. Fakat karşı korddaki lezyon teknik problemler ya da hiperfonksiyonel tekniğe neden olabilir. Bilateral lezyonlar hastayı optimal sonuç daha azının alınmasına predispoze eder, çünkü bilateral lezyonların hiperfonksiyonel teknikle ilgili olma ihtimali daha fazladır, küçük lezyonun rezolüsyonu kuraldan çok istisnadır.

Cerrahi tedavi her zaman kişiselleştirilmelidir. Cerrahi yaklaşım seçeneği vokal kord anatomi ve fizyolojisini anlaşılması üzerinde biçimlenmelidir. Cerrahinin amacı etkilenmeyen çevre mukozayı çıkarmadan ya da lamina proprianın yüzeyel tabakasın aşrı disseksiyonundan kaçınarak normal glottal konfigürasyonun sağlanmasıdır. Yüzeyel lezyonlar hasara bir cevap olarak gelişirler ve çoğunlukla lamina proprianın yüzeyel tabakası ile sınırlıdır. Bunun için, cerrahi bu bölgeye sınırlıdır. Medial bir insizyon ile mikroflep yaklaşımı bu tip lezyonlar için idealdir.25 Larengeal mukozanın vazokonstrüksiyonundan sonra, lezyonun üzerine bir insizyon yapılır; microcerrahi aletleri ile künt ve keskin disseksiyonlar vokal ligament bulunur. Alttaki vokal ligamentten lamina proprianın yüzeyel tabakası içinde disseksiyon yapılarak ve sadece etkilenen mukozanın çıkarılmasına dikkat edilerek lezyonu saran mukoza ve lamina proprianın yüzeyel tabakası serbestleştirir. Prosedür bitiminde bu teknik neredeyse fark edilemeyen mukozal defekt bırakır.

Kistler

Vokal kistlerin tanısı ve nodüllerden ya da poliplerden ayrımı laringostroboskopi ile olur. Lamina proprianın yüzeyel tabakasını dolduran kistler sıklıkla vokal ligamente yapışmışlardır, sıklıkla lezyon üzerinde mukozal dalganın kaybına yol açarlar. Daha yüzeyel olan nodül gibi lezyonlarda azalmış fakat algılanabilen mukozal dalga izlenir.85 Vokal ligamentten intraoperatif palpasyonla kolayca ayrılmayan kist ve diğer lezyonlara lateral mikroflep tekniğiyle yaklaşılır.23,26 Lateral mikroflep tekniği intrakordal lezyonun lateraline vokal kordun superior yüzüne yapılan bir insizyonu içerir. Vokal ligament belirlenir, lezyonun medialine doğru lamina proprianın yüzeyel tabakasında disseksiyon yapılır. Mikroflep kibarca mediale doğru aspiratör ya da flep elavatörü yardımıyla retrakte edilir, ve kist vokal ligamentten ve üzerindeki mukozal örtüden keskin ve künt olarak ayrılır. Bu çıkarıldıktan sonra, mukozal flep yerine devrilir.

Vokal Kord Varisi

Vokal kord varisleri yüksek büyütme altında değerlendirilir, ve beslenen ve drene olan damarları alternatif olarak oklüde ve muayene etmek için palpasyon kullanılır. Bundan sonra, damarlar soğutulmuş 1:10,000 epinefrin ile vazokonstrükte edilir, ve sonra buzlanmış SF içeren tampon vokal kord derinine endotrakeal tüp kafını korumak için yerleştirilir. Karbon dioksit lazer hafifçe defoküse edilir ve 1- 2 W güçte kullanılır. Beslenen ve sonra drene olan damarlar fotokoagüle edilir. Vokal kordun medial yüzüne müdahale yapılmaz. Sonra vasküler malformasyon koagüle edilir. Eğer hale kaybolmadıysa, kitle medial mikroflep tekniği kullanılarak çıkarılır.22 Yakın zamanda pulse-dye lazer kullanılarak yapılarak çalışma bu lezyonlarda yararlı olabileceğini göstermiştir. Çok büyük bir besleyici damar eksizyon gerektirebilir .

Postoperatif Bakım

Genel larengeal hijyen hastaya hatırlatılır. Hidrasyon ve guainefesin kullanımına ek olarak, tüm hastalara perioperatif antireflü tedavisi başlanmalıdır. Cerrahi sonrası total ses istirahatı verilir.Minimal mukozal eksizyon yapılan lamina proprianın submukozal seviyesinin sınırlı dokunulduğu hastalarda, bu süre 5-7 gün sürebilir. Aşırı vokal kord disseksiyonu yapılan ya da revizyon cerrahisi yapılan hastalarda 10-14 günlük total ses istirahatı önerilir.

Larengeal mikroflep cerrahisinden sonra iyileşme dört faza bölünebilir . Hemen postoperatif dönem sonrası ilk fazdır ve 5-14 sürer ve total ses istirahatı ve hidrasyonu içerir. İyileşme vokal kord örtüsü ve alttaki vokal ligaman arasında olur. Mukozal eksizyonun gerektiği vakalarda, sekonder iyileşme gerçekleşir.

İkinci faz cerrahiden 1- 2 hafta sonra gerçekleşir. Bu ses konuşma patologu gözetimi ve yönlendirmesi altında geçen ses rehabilitasyonu dönemidir. Laringostroboskopi genellikle ikinci ya da üçüncü haftadan sonra yapılır. Vokal kord kırılganlığı ve mukozal dalganın dönüşü değerlendirilir. Nadir olarak, vokal kord hemorajisi fark edilir ve ek ses istirahatı gerekir. Bu devre artmış ses kullanımı ile başlar. İlk gün, hasta 5 dakika konuşur. Fonasyon zamanı hasta tam konuşma sesine dönünceye kadar fonasyon zamanı her gün iki katına çıkar. Bu üçüncü ya da dördüncü postoperatif haftada gerçekleşir. Her ses kullanımı ağrı yaratıyorsa, hastaya konuşma kuvvetini azaltması ve doktoruyla temasa geçmesi söylenir. Ses konuşma patoloğu, fonasyona kolay başlanması, vokal istismar davranışlardan kaçınılması ve uygun ses frekansı ve şiddeti kullanılması gerekliliği belirtir. Bu zamanda biyo geribesleme eğitimi kullanılır.

İyileşmenin üçüncü fazı cerrahiden sonra ikinci ve üçüncü ayda gerçekleşir. Ses konuşma patologundan öğrenilen davranışlara devam edilir, vokal pedagogun gözetimi altında konuşma ve şarkı söyleme eğitimi başlar. Tüm şarkıcılar daha önceki vokal eğitimleri ya da şarkı söyleme stilleri nasıl olursa olsun vokal pedagogla çalışırlar. Hasta en baştan nasıl söylemesi gerektiğini öğrenir. Pedagog maladaptif davranışları erkenden yakalar ve gereğini yapar.

3 ay sonra, ortalama hasta profesyonel aktiviteye dönebilir. Hastalar cerrahiden sonra 24 ay süreyle devam eden iyileşmenin ya da lezyonun yeniden oluşumunun değerlendirilmesi için aralıklı takibe çağrılır.

İLGİLİ CERRAHİ PROSEDURLER

Profesyonel ses hastası havayolunu ilgilendiren larengeal olmayan cerrahi işlemlerden geçebilir. Supraglottik traktın anatomi ya da fonksiyonunu potansiyel olarak değiştiren herhangi bir prosedür (tonsillektomi, septoplasti, sinüs cerrahisi,palatal cerrahi) vokal rezonansı değiştirebilir. Profesyonel ses hastalarına bu olasılık hatırlatılarak danışmanlık verilmelidir.

İyi yapılmış bir tonsillektomi vokal profesyonele belirgin uzun dönem zorluk yaratmaz. En azından geçici olarak rezonatorün alanının modifikasyonunu engeller.97 Tonsillektomi şarkıcı olmayanlarda dördüncü formantın frekansını değiştirirken şarkıcılarda değiştirmez.66 Fakat palatal ya da fasial arkta skar oluşumu larengeal hiperfonksiyona yol açabilir. Bu değişmiş orofarengeal sensasyon ile ilişkilidir. Şarkıcının vokal his ve duysal geribildirimi değişmiştir ve şarkıcının sesinde değişikliğe neden olur.

Lazer ile asiste edilen uvulopalatoplasti horlama için popüler bir yöntem haline gelmiştir. Bu prosedür en azından geçici ses değişikliğine neden olur. Posttonsillektomi hastalarında hastalarına benzer şekilde, iyi eğitimli vokal veya vokalist için kompanzasyon mümkün olmaktadır. Eğer cerrahi yapılırsa, şarkıcının kompanzasyonu için sahne aylar sonraya ertelenmelidir.

Belirgin nazal obstrüksiyonu olan bir şarkıcıda adenoidektomi, septoplasti, sinüs cerrahisi, ya da türbinektomi eğer yapılacaksa son derece konservatif yapılmalıdır. Gelişen çok küçük derece hipernazalite bile hasta şarkı sesini etkileyebilir.27,62

Duyma şarkıcılılarda genelde ihmal edilir. Klasik şarkıcılar duydukları ile değil hissettikleri ile söylemeyi öğrenirler. Fakat, bir çok şarkıcı bunu yapmakta zorlanır. Ciddi amatör ve bütün profesyonellere temel odyometrik değerlendirme yapılması önerilmektedir. Ticari şarkıcılarda seçici girişli kulak seviyeli monitörler fayda sağlamaktadır.. Bu monitörler ses mühendisi tarafından mikst edilen sahne seslerini şarkıcıya rahat bir ses şiddetinde geri verir. Bunlar şarkıcıya işitmelerini korumalarına, uygun ses şiddeti seviyesinde şarkı söylemelerine izin verir, ve konser ortamındaki aşırı şarkı söyleme eğiliminin içine düşmelerini engeller(Lombard etkisi).

SONUÇ

Bir şarkıcının vücudu vokal bir enstrumandır, ve larinks de bu enstrümanın en önemli parçasıdır. Eğitim ve davranış modifikasyonları şarkıcılara bu yeteneklerini maksimize etmelerine imkan verir. İyi vokal hijyenin ve konuşma ve şarkıcı söylemedeki istismar davranışlarının düzenli hatırlatılması bu sürecin parçasıdır. En deneyimli şarkıcı bile bir üst solunum yolu enfeksiyonu ya da kayıt ya da turne ile meşguliyetten sonra çalışmaya vokal pedagog ile dönebilir.

Profesyonel şarkıcılar ilginç ve uğraşılması zor bir hasta grubudur. Tedavi bu hastaların bakımında iyi eğitim almış profesyonel takımı tarafından koordineli şekilde yapılmalıdır.

Çevirenler: Fatih Öğüt*, Erdem Eren*, Mehmet Akif Kılıç**,

*Ege Üniversitesi KBB Anabilim Dalı

** Sütçü İmam Üniversitesi KBB Anabilim Dal