Adet Düzensizlikleri

Adet düzensizliği kavramını anlayabilmek için, normal adet düzeni ve fizyolojisi hakkında kısa bilgiler vermek gerekir.

Adet kanamaları genellikle 9-16 yaşları arasında başlar. Kız çocuk 15 yaşına ulaştığında hala adet göremediyse mutlaka bir jinekolog tarafından değerlendirilmelidir. Bir adetin ilk gününden, diğer adetin ilk gününe kadar geçen süre (1 siklus) 25-35 gün arasında olmalıdır. Kanama 2-7 gün sürer ve ortalama kan kaybı bir adet döneminde yaklaşık 40 ml. (3-4 pet/gün) civarındadır. 80 ml.’nin üzerindeki kanamalar fazla olarak değerlendirilir.

Adet siklusları, doğurganlık çağındaki bir kadında, gebelik ve emzirme süreleri dışında her ay düzenli olarak olur ve menopozla birlikte sona erer.

Düzenli adet siklusları olan kadınlarda, periyodun yaklaşık 13-14. gününde beyindeki hipofiz bölgesinden salgılanan LH hormonunun artması, olgun follikülün çatlayarak içindeki yumurtanın serbest kalması (yumurtlama-ovülasyon) ile sonuçlanır. Yumurtlamadan önceki yaklaşık 13-15 gün süren döneme "folliküler - proliferatif dönem", yumurtlamadan sonraki yaklaşık 14 günlük döneme ise "luteal - sekretuvar dönem" denmektedir.

Adet kanamalarının normal düzenin dışında fazla, sık veya düzensiz aralıklarla olması "düzensiz adet kanaması" adını alır. Bu kanamaların %75 gibi büyük çoğunluğu hormonal düzensizlik kaynaklı (disfonksiyonel) iken, geri kalanı kadın genital organları nedenli, yani organiktir. Ergenlik öncesi ve menopoz sonrası olan kanamalar, mutlaka hemen araştırmayı gerektirir. Hormonal olmayan anormal kanama nedenlerini sıralarsak:

• Cinsel organlardaki travma,
• Kanama-pıhtılaşma bozuklukları,
• Vulva ve vajen kanserleri,
• Rahim içi zarı (endometrit),
• Tüp (salpenjit) veya rahim ağzı (servisit) iltihabı,
• Rahim ağzında veya rahim içi zarındaki polipler,
• Myomlar,
• Adenomyozis,
• Endometrial hiperplaziler,
• Rahim ağzı-serviks kanseri,
• Servikal intraepiyelyal neoplazi-CIN ,
• Endometrium-rahim içi zarı kanseri ve rahim-uterus sarkomu,
• Tiroid hastalıkları
• Kronik karaciğer (siroz vb-özellikle östrojen hormonunun metabolizması bozulur) hastalıkları gibi kronik sistemik hastalıklar,
• Faktör 8 azlığı olan Von-Willebrand hastalığı,
• Lösemi,
• İdiopatik trombositopenik purpura (ITP) gibi kan hastalıkları.

40 yaş sonrası anormal kanamalar çoğunlukla hormon nedenli olmayıp, organik nedenlerle ilgilidir. Genç doğurganlık çağında kullanılan spiral, doğum kontrol hapı veya aylık doğum kontrol iğneleri gibi doğum kontrol yöntemlerinin kullanılmasının da, düzensiz vajinal kanama yapabileceği unutulmamalıdır. Ayrıca gebelikteki düşük, dış gebelik, mol-üzüm gebeliği gibi durumlar da anormal kanamalara yol açabilirler.

TANI

Vajen, rahim ağzı ve rahim, yumurtalıklar değerlendirilir. Ultrasonografi ile pelvik-alt karın bölgesinde jinekolojik kökenli bir kitle olup olmadığı (myom, over-yumurtalık kisti veya kanseri vb.) araştırılır. 40 yaş sonrası belirli bir neden saptanmamışsa, rahim iç zarından endometriyal biyopsi yapılmalıdır. Böylece rahim içi zarının kanser öncesi veya kanseröz lezyonları saptanabilir. Duruma göre ultrasonografi eşliğinde, rahim içinin değerlendirildiği (salin infüzyon sonografi-SİS) ve histeroskopi yapılması gerekebilir. Gebelik durumunun ekartasyonu için gebelik testi yapılır. Kanama miktarı ve pıhtılaşmada sorun olup olmadığı, tam kan sayımı ve pıhtılaşma testleriyle değerlendirilmelidir. Hipotiroidi açısından TSH hormonuna bakılır. Hikaye ve fizik muayene ile PCOS ve gebelik komplikasyonlarının çoğu ekarte edilebilir.

Araştırma sonucu kanamaya neden olacak organik bir neden saptanamazsa, adet düzensizliği hormonal nedenli kabul edilip (disfonksiyonel kanama), düzenlilik hormonal ilaçlarla sağlanmaya çalışılır.

Disfonksiyonel Uterin Kanama:

En sık nedeni anovulasyon (yumurtlamama) dur. Bazen ovulatuvar-yumurtlamanın olduğu sikluslarda da anormal kanama olabilir. Yumurtlama bozukluğuna bağlı kanamalar sıklıkla menarştan (ilk adet) sonraki ve menopozdan önceki dönemde görülür. Her iki dönemde de uzamış östrojen hormonunun etkisi ve yumurtlamanın olmaması, progesteron hormonunun ortaya çıkmaması ile sonuçlanır. Bu durumun uzun yıllar sürmesi, endometrial-rahim içi zarı hiperplazisi-kalınlaşması ve endometrium kanseri ve uterus sarkomu risklerini arttırmaktadır.

TEDAVİ

Dilatasyon ve küretaj-D&C (rahim ağzının genişletilip rahim içi zarının kazınması) hem kanamayı kesmesi, hem de alınan doku örneklerinin patolojik tanıya gönderilebilmesini olanaklı kıldığından tanı ve tedavideki en etkili yöntemlerden biridir. Ama bakirelerde ve düşük riskli hastalarda küretaj yapmadan, hormonal tedavi ile kanamanın kesilmesi denenebilir. Ağızdan yüksek doz östrojen hormonu verdikten sonra, progesteron hormonunun verilmesi denenebilir. Yüksek doz doğum kontrol haplarının-oral kontraseptifler günde 3-4 kez verilmesi sonrası, doz düşürülerek devam edilmesiyle de bu tedavi yapılabilir. Hastanın kanaması anemi-kansızlığa yol açmışsa, kan verilmesi gerekebilir.

Neden anovulasyon yani yumurtlamama ise en etkili tedavi progesteron hormonu verilmesidir. Doğum kontrolu isteniyorsa, uzun süreli tedavide oral kontraseptifler-doğum kontrol hapları verilebilir. Hasta gebelik istiyorsa klomifen, gonadotropin-yumurtlama iğneleri ile yumurtlama tedavisi sonrası aşılama veya tüp bebek yapılabilir.

Nonsteroid antiiflamatuar ağrı kesici ilaçların yumurtlamanın olduğu fazla kanamalardaki kan kaybını azalttıkları gösterilmiştir.

Tüm bahsedilen tedaviler başarısız olursa, histeroskopi ile endometriumun tahrip edilmesi (ablasyon) ya da rahmin karın-abdominal veya vajinal yoldan alınması-histerektomi gerekebilir.