Normal ve Anormal Adet Kanamaları

Normalde bir menstruel siklusta 3 faz görülür:

1. Folliküler faz,
2. Ovulatuar faz,
3. Luteal faz.

Siklusun folliküler fazı daha çok östrojen hormonunun etkisi altındadır ve endometriumda poliferasyon (kalınlaşma) meydana gelir. Siklusun luteal fazı ise en çok corpus luteumdan salgılanan progesteron hormonunu etkisi altındadır ve bu hormon endometriumu sekresyon fazına sokar. Neticede endometrium tabakası dökülerek menstruasyon olayı meydana gelir.

Hipotalamus, beyinde kiazma optikusa yakın, küçük nervöz dokudur. Hipofiz bezi ise sella tursika'da bulunur. Bir sap ile hipotalamusa bağlıdır. Ayrıca hipotalamik hormonları direk olarak hipofize taşıyan vasküler (damarsal) bir sistem ile de hipotalamusa bağlıdır. Bu vasküler sisteme portal sistem adı verilir.

Hipofiz yapı bakımından farklı iki parçaya ayrılır. Küçük olan arka loba "nörohipofiz", büyük olan ön loba "adenohipofiz" denir.

Hipotalamustan LH-RH (luteinize edici hormonu serbestleştiren hormon), TRH (thyrotropin releaising hormon- thyrotropin serbestleştici hormon), PRF (prolaktin releasing faktör- prolaktin serbestleştirici faktör) ve PIF (prolaktin inhibiting faktör- prolaktini önleyen faktör) salgılanmaktadır. Adenohipofizden ise hipotalamik hormonlar etkisiyle FSH (follikül stimüle edici hormon), LH (luteinize edici hormon), PRL (prolaktin; süt salgılatıcı hormon), GH (grouth hormon-büyüme hormonu), TSH (troid stimüle edici hormon) ve ACTH (adreno cortico tropik hormon-böbreküstü bezi korteksini besleyen hormon) salgılanmaktadır.

B. MENSTRUEL SİKLUS BOYUNCA HORMONAL DEĞİŞİM

Hipotalamustan (seksuel merkez) LH-RH salgılandıktan sonra hipofize gelerek gonadotropinlerin (FSH-LH), özellikle LH'nın salgılanmasına neden olur. Siklusun başında FSH yüksek düzeyde salgılanırken, siklus ortasına doğru FSH değerinde bir miktar düşme olur.

Follikül fazında LH değerleri, aynı fazdaki FSH değerlerine yakın veya biraz düşüktür. Ovulasyon gününe yakın devrelerde, overlerde bol miktarlarda salgılanan östrogenlerin pozitif retro (geriye doğru) kontrolü sonucu LH yükselmeye başlar ve nihayet pik yaparak ovülasyonun meydana gelmesini sağlar. Estradiol piki LH pikinde 24 saat önce, başka bir ifadeyle ovülasyondan 36-60 saat önce meydana gelmektedir.

Progesteron folliküler fazda çok düşüktür. Yumurtalıklarda ovülasyondan sonra meydana gelen korpus luteum tarafından salgılanmaktadır. Progesteron ovulasyondan itibaren yükselmeye başlar, luteal faz ortasında en yüksek değere ulaşır, daha sonra giderek düşer.

C. MENSTRUEL SİKLUSTA ENDOMETRİAL DEĞİŞİKLİKLER

Rahim iç mukozası olan endometrium, bazalis ve fonksiyonalis tabakası adı verilen iki tabakaya ayrılır. Menstruasyon esnasında endometriumun fonksiyonalis tabakası kanama ile dökülür.

Östrojen ve progesteron hormonlarının etkisi altında endometrium bezlerinde (gland), bağ dokusunda ve bunları besleyen kan damarlarında histolojik olarak tespit edilen bazı değişiklikler meydana gelir. Buna göre endometriumun proliferasyon, sekresyon ve menstruasyon olmak üzere üç fazı vardır:

1. Proliferasyon fazı: Overlerden östrojen salgısı arttıkça, buna bağlı olarak endometriumda bazalis tabakasında bez ve bağ dokusunda damar sayısı artarak kalınlaşma meydana gelir. Ovulasyona kadar süren bu devreye "proliferasyon fazı" denir. Bu faz 10 gün kadar devam eder. Bu faz sonunda fonksiyonalis tabakası 4-5 mm. kalınlıktadır.
2. Sekresyon fazı: Ovulasyon (yumurtlama) olması ile birlikte yerinde corpus luteum adı verilen sarı cisim oluşur ve progesteron hormonu salgılamaya başlar, salgılanmaya başlayan progesteron etkisi altında, endometrium yeni bir faza girer, bu faza sekresyon fazı denir. Bu faz ovulasyondan, menstruasyona kadar ortalama 14 gün kadar sürer. Sekresyon fazında corpus luteumdan salgılanan hormonların etkisi ile bezlerde arterler de kıvrılmalar görülür. Spiral arterler belirgin olarak ortaya çıkar. Bu fazda endometrium 6-7 mm. kalınlık kazanır.
3. Menstruasyon fazı: Östrojen ve progesteron seviyelerinin düşmesine bağlı olarak beslenme bozukluğu sonucu, fonksiyonel tabakada meydana gelen atılmayla ilgili kanamaya "menstruasyon" denir. Fonksiyonel tabakada meydana gelen bu atılmaya, "deskuamasyon" denir. Ancak östrojen yeniden salgılanmaya başladığından, buna bağlı olarak aynı anda bazal tabakada tamir başlar. Bu tamir olayına "rejenerasyon" denir. Aşağı yukar 4-5 gün kadar süren menstruasyon olayı içinde deskuamasyon ve rejenerasyon birlikte, içiçe seyreder.

D. MENSTRUEL SİKLUSTA OVARİAL DEĞİŞİKLİKLER

Ovaryumda bir siklusun seyri esnasında periyodik olarak fonksiyonel ve anatomik değişiklikler meydana gelir. Bu değişiklikler içinde en önemlisi ovulasyonla yumurta hücresinin serbestleşmesidir.

İntrauterin hayatta (fetüs rahim içinde iken) sayıları 2 milyon iken, giderek geriler ve doğum sırasında yeni doğan kız çocuğunun overlerinde yaklaşık 400.000 primordial follikül kalır. Cinsel olgunluk çağında bunlardan ancak 400 - 450'si ovulasyon şansına sahiptir. Diğerleri, gelişmeye girdikten sonra, çeşitli aşamalarda atrezi ile harap olacaklardır.

1-Folliküler faz: Overlerdeki primordial folliküllerin bir bölümü inaktif ve birkaçı gelişme süreci içindedir. Primordial follikülde ovum (oocyte-yumurta hücresi) etrafında bir sıra granüloza öncüsü kübik epitel ve bağ dokusundan oluşan lamina basalis vardır. Ovumu çevreleyen hücreler FSH etkisi ile granüloza hücreleri dönüşerek primer folikül meydana getirir. Granülosa hücreleri proliferasyonla çoğalarak çok katlı bir tabaka haline gelir ve "sekonder folikül adını" alır.

Granüloza hücrelerinin salgıladığı mucopolisakkarid'le ovum etrafında zona pellusida tabakası belirir. Hızla çoğalan granüloza hücreleri arasında yer yer sıvı birikmeye ve birleşerek sıvı dolu boşluk (antrum) gelişmeye başlar (follikül boşluğu). Yukarıda bahsedilen lamina basalis çevresindeki stroma (bağ dokusu), içte teka interna ve daha dışta teka externa tabakalarına dönüşür. Yumurta hücresi (ovum), granülosa hücrelerinin folikül boşluğuna doğru yaptığı kumulus ooforus (cumulus oophorus) ortasında yerini alır. Follikül çapı 0,3 mm.'den 3-8 mm.'ye kadar büyür ve "tersiyer follikül" adını alır.

Bu hale gelmiş olan follikül, ovulasyona kadar biraz daha gelişerek nohut cesametini alır ve graaf follikülünü meydana getirir. Artık graaf follikülü ovulasyona (yumurtlama) hazırdır.

Graaf follikülünün en dış kısmını teşkil eden theca externa tabakası gevşek bağ dokusundan ibaret iken içteki theca interna tabakası damardan zengin bağ dokusudur. Antrumu dolduran ve östrojenden zengin olan sıvıya likör folliküli denir. Kümulus ooforus içindeki ovum 100-130 mikron büyüklüğünde olup genç ve primer oosit haline dönüşür.

Ovaryumlardaki 400.000 kadar olan primordial folliküllerden sadece 450-500 tanesi graaf follikülü haline gelir. Diğerleri sekonder veya tersiyer follikül haline geldikten sonra atreziye uğrarlar.

2-Ovulasyon (yumurtlama): Graaf follikülü FSH-LH hormonları arasındaki dengenin değişmesi ile yırtılır ve ovum etrafında cumulus oophorus hücreleri ve bir miktar follikül sıvısı ile birlikte karın boşluğuna atılır. Sıvı akımına kapılan ovum, fimbriaların emici hareketleri ile tuba lümenine taşınır. Ovulasyon sırasında bazı kadınlar ovulasyon (yumurtlama) sancısı duyarlar.

3-Corpus luteum fazı: Ovulasyondan sonra follikül duvarı çöker, kıvrılır, boşluğa fibrin sızar. Granüloza ve theca hücreleri lipoid birikimi ile luteinizasyona uğrar ve "sarı cisim=corpus luteum" adını alır. Ovülasyon gebelik ile sonuçlanmazsa yaklaşık 12. gün corpus luteumda gerileme başlar. Bağ dokusu hızla yayılır, corpus luteum yerinde zamanla bir nedbe dolusu kalır, buna "corpus albikans" denir.

Gebelik oluşursa, corpus luteum giderek büyür ve "corpus luteum graviditis (gebelik corpus luteumu)" adını alır. Progesteron ve östrojen salgılar. Gebelik 3 aylık olduktan sonra corpus luteum geriler ve plasenta onun fonksiyonunu üzerine alır.

Özetle: Ovaryumda normal siklus değişmeleri 4 aşamadan geçer:

1. Folikül fazı = endometriumda proliferasyon fazı
2. Ovulasyon (yumurtlama)
3. Corpus luteum fazı = endometriumda sekresyon fazı
4. Corpus luteum gerilemisi (endometriumda deskuamasyon ya da menses kanaması).

   E. DÜZENSİZ ADETLER

   Puberteden menopoza kadar geçen ortalama 30 yıllık bir süre içinde, siklus bozuklukları geçirmeyen bir kadın oldukça nadirdir. Normal siklusu yöneten hipotalamus – hipofiz – ovarium fonksiyon ünitesinin, her basamağındaki bir yetersizlik (siklus süresi, kanama süresi ve kanama miktarı ile ilgili) anormal siklus kanamaları ile ya da en ağır şekli olan amenore ile sonuçlanır. Bütün bu değişikliklere düzensiz sikluslar diyoruz. Siklus anomalilerine en çok adetin ilk başladığı yıllarda, menopoz öncesinde, doğum ve düşüklerden sonra rastlanır. Düzensiz siklusları şu başlıklar altında toplamak mümkündür:

   1-AMENORE (Adet görememe)

   Amenore dendiği zaman adet görememe anlaşılır ve siklus bozukluklarının en ağır şekli olarak kabul edilir. Amenore muhtelif nedenleri olan bir semptomdur.

   Amenoreler, primer ve sekonder amenoreler olmak üzere ikiye ayrılır. Primer amenore genç kızın 17-18 yaşına geldiği halde adet görmemesi demektir. Kısa veya uzun dönem adet gördükten sonra en az dört aydır adet görmüyorsa sekonder amenoreden bahsedilir. Amenoreleri, etyolojileri bakımından genellikle fizyolojik ve patolojik olmak üzere iki büyük gruba ayırmak uygundur.

   A. Fizyolojik amenore

   Buna normal amenore de denilmektedir.

   • Puberteden önceki amenore
   • Gebelik esnasındaki amenore
   • Laktasyon (emzirme) devrindeki amenore
   • Menopozda görülen amenore, fizyolojik amenoredir, tedaviye gerek yoktur.

   B. Patolojik amenore

   Fizyolojik bir nedeni olmayan her amenore, patolojik amenore olarak kabul edilir. Patolojik amenoreler 3 grup altında toplanabilir:

   • Fonksiyonel amenore: Burada ağır, akut ve kronik hastalıklar (kızıl, tbc, diyabet gibi), korku, üzüntü, ızdırap, aile içinde ölüm, boşanma, ruh hastalıkları gibi çevresel ve pisişik faktörler, aşırı zayıflama rejimleri, psödosiyezis (pseudocyesis-yalancı gebelik) gibi çeşitli durumlar fonksiyonel amenoreye neden olabilmektedir.
   • Organ menşeili amenoreler

   Organ menşeli amenoreleri üç grupta incelemek mümkündür:

   a- Periferik amenoreler

   b- Ovariyal amenoreler

   c- Santral amenoreler

   a- Periferik amenoreler: Burada vagina servix ve uterus ile ilgili amenoreler söz konusudur.

   Müller kanalının embriyoner hayatta tam olarak gelişememesi neticesinde vaginanın olmayışına "atresia vaginalis" denir. Embriyoner gelişme hatası olarak himen deliğinin mevcut olmayışına da "atresia himenalis" adı verilir. Atresia himenalis varlığında menarştan itibaren uterustan gelen menstruasyon kanının evvela vajinada (hematokolpos), sonra uterus içinde (hematometra) ve nihayet tubalarda (hematosalpinks) toplanması söz konusudur.

   Serviksin konjenital (doğuştan) atrezisi ya da daha çok iltihaplar, koterizasyon, konizasyon gibi işlemler sırasında sonradan tıkanarak atrezi oluşması neticesinde adet kanı dışarı akamaz ve amenore görülür.

   Uterusun konjenital olarak olmayışı, yetersiz gelişmiş olması, endometriumda geçirilmiş iltihap veya derin kürtajlardan sonra yapışıklık olması (Asherman sendromu) gibi nedenlerle ovaryal hormonlara cevap verememesi amenoreye neden olur.

   b- Ovaryal amenoreler: Ovaryumların primer olarak olmayışı veya yetersiz gelişmesi neticesinde gonadotrop hormonlara cevap veremez. Ovaryum tümörleri, kistleri, iltihapları amenore yapabilir. Kesin teşhis için ovaryal biopsi uygundur.

   c- Santral amenoreler: Burada hipotalamus, hipofiz nedenli amenore söz konusudur.

   • Hipotalamus nedenli amenore: Eş ölümü, ayrılma, göçler gibi çeşitli psişik faktörler hipotalamus fonksiyonuna etki ederek, FSH ve LH'nın sekresyonunu bozar. Hipotalamus bölgesinde tümör, iltihap, travma gibi organik bir bozukluk varsa bu takdirde de amenore görülür.
   • Hipofiz nedenli amenore: Gebelikte büyüyen ve genişleyen hipofiz ön lobu doğum sırasında ağır kanama ve şok sonucu nekrozla harab olur ve hipofizden gonadotrop hormonlar salgılanamaz, amenore görülür (Sheehan syndromu). Hipofiz tümörleri de amenore yapan sebeplerdir.

   C. Disregülatorik amenoreler

   Endokrin bozukluklarla ilgili olarak meydana gelen amenoreler anlaşılır. Özellikle troid ve böbreküstü bezi fonksiyon bozukluklarında amenoreler oluşabilir. Aşırı troid salgılaması veya yetersizliği adet düzensizliği ve amenore yapabilir. Böbreküstü bezinden aşırı derecede salgılanan androjen (erkeklik hormonu) hipotalamus ve hipofiz hormonlarını bozarak amenoreye neden olur. Androjenin aşırı dozda salgılanması hipotalamustan Gn-RH'ın ve dolayısıyla hipofizden FSH-LH'nın salınımını bozarak, overlerden östrojen ve progesteron salınımına engel olur. Sonuçta amenore görülür.

   Amenore tedavisi için hormonal tetkikler yapıldıktan sonra, neticeye göre hareket etmek gerekir.

   2-OLİGOMENORE (Seyrek Adet Görme)

   Oligomenore, adetlerin arasının 35 günden fazla olması anlaşılır. En çok puberte ve kilimakteryum devrelerinde görülür. Adetler 5-7 haftada bir veya 2-3 ayda bir görülebilir. Ovulasyonlu sikluslarda tedaviye gerek yoktur, gebe kalabilirler. Ovulasyonsuz sikluslarda ise klomifen gibi ilaçlarla ovulasyon indüksiyonu yapılmalıdır.

   3-POLİMENORE (Sık Adet Olma)

   Yirmibeş günden az aralıklarla adet görmektir. Ya follikül fazı kısadır ya da korpus luteum fazı kısadır. Kadınların bir kısmında ovulasyonsuz tek fazlı sikluslar söz konusudur. Hasta kısırlıktan şikayet ederse, hangi siklus fazının kısalmış olduğu tespit edilmeli, ona göre hormonal tedavi verilmelidir.

   4-HİPOMENORE (Adet Kanama Miktarının Az Olması)

   Menstruasyon miktarı ve süresi azalmıştır. Adet kanaması sırasında kaybedilen kan miktarının alt sınırı olarak belirtilen 20 cc.'den daha az kan kaybı hipomenore olarak kabul edilir. Kadınlar bütün adetleri boyunca ya hiç ped kullanmazlar ya da 1-2 ped kullandıklarını ifade ederler. Çok doğum yapan kadınlarda (multipar), doğumdan sonra şişmanlayan kadınlarda, endometriumda tüberkiloz hastalığı geçirenlerde, derin kürtajlardan sonra, androjen fazlalığında (hiperandrogenemi) hipomenore görülür. Hastalığı yapan neden tespit edildikten sonra, nedene yönelik tedavi yapılır.

   Bu durum menarştan itibaren (primer) mevcut olabileceği gibi, adet bir süre normal seyrettikten sonra ani veya yavaş yavaş azalarak da (sekonder) meydana gelebilir.

   5-HİPERMENORE (Adet Kanama Miktarının ve Süresinin Fazla Olması)

   Adet kanamasının hem miktarı artar, hem de süresi uzar. Bir menstruasyon sırasında kaybedilen kan miktarı 150 cc.'den fazladır. Myom, iltihap, polip, endometriosis gibi genital sebeplerden olabileceği gibi, koagülasyon bozukluğu, trombositopeni gibi kan hastalıkları da buna neden olabilir. Yüzde doksan oranında uterus ve adneslerde tespit edilen lezyonlar hipermenoreye sebep olur.

   Anemiye karşı kan yapıcı tedbirlere baş vurulur. Şiddetli ve uzun kanamalarda östrojen tedavisi, hormonlu RİA (MİRENA), tranexamik asit gibi çeşitli alternatifler uygulanmaktadır. Tedaviden sonuç alınamıyorsa, 40 yaşını geçmiş hastalarda son çare olarak histerektomi düşünülmelidir.

   6-MENORAJİ (Adet Kanama Miktarının Fazla Olması)

   Düzenli aralıklarla gelen kanamanın aşırı miktarlarda olmasıdır. Myom, polip, endometriozis gibi organik bozukluklar, pıhtılaşma bozukluğu ve hormonal bozukluklar menoraji nedeni olabilir.

   7-METRORAJİ (Asiklik Kanamalar)

   İki menstruasyon arasında herhangi bir zamanda, kısa veya uzun süren, miktarı az veya çok olan kanamalardır. Bu nedenle gerçek menstruasyon kanaması bu asiklik kanama içinde kaybolur, gider. İltihap, tümör gibi sebeplerden başka, ağır over fonksiyon bozukluğu söz konusudur (örneğin hiperplazi kanamasında, endometriumun dökülmesi zor ve uzun sürer, şiddetli kanamalar olur). Probe kürtaj (teşhis kürtajı) yapıldıktan sonra kesin tanı konarak, tedavi planlanmalıdır.

   8-JUVENİL KANAMALAR (Gelişme Dönemine Ait Kanamalar)

   Puberte döneminde (kız çocuğunda puberte öncesi, pubertede veya puberteden sonra) bazen ilk menstruasyonda bazen de daha sonra ortaya çıkan patolojik kanamalara "juvenil kanamalar" denir.

   Gittikçe uzayan adetler, zamanla sekonder amenoreye dönebilir. Sonunda anormal denebilecek kadar şiddetli kanamalar başlar. Bu ağır kanamalar anemiye neden olur, hatta kan transfüzyonu gerekebilir.

   Juvenil kanamalarda anovülasyona (yumurtlama olmaması) bağlı olarak yüksek doz östrojen salgılanır, endometriumda önce proliferasyon sonra hiperplazi olur. Bunun sonucunda endometriumda deskuamasyon (dökülme), rejenerasyon (onarım) anomalisi oluşur ve juvenil kanamalar meydana gelir. Yalnız hormonal disfonksiyon değil, endometrial polipler, pıhtılaşma faktörlerinde bozukluk, endometrit gibi çeşitli hastalıklar da juvenil kanamalara zemin hazırlar.

   Hormonal bozukluğa bağlı juvenil kanamalar, progesteron ile tedavi edildiği halde, organik bir lezyona veya kanama bozukluğuna bağlı ise, bu nedenleri ortadan kaldıracak tedavi planlanmalıdır.

   F. AĞRILI ADET (Dismenore)

   Aşırı ağrılı adet görmeye "dismenore" denir. Normal genital bulguya rağmen adet zamanı şiddetli ağrı şikayeti varsa primer dismenoreden, kadın genital organlarının hastalığına bağlı olarak sonradan ortaya çıkarsa sekonder dismenoreden söz edilir. Enfeksiyon, myom, endometriosis sekonder dismenoreye neden olabilir. Retrofleksiouteri ve servikal darlık da en çok dismenore yapan sebeplerdir.

   Adet sırasında progesteron etkisi ile ortaya çıkan prostoglandinler tarafından uterus kasılmalarının çok artığı, bu durumun uterus kan dolaşımını çok zorlaştırdığı ve dismenorenin oluştuğu savunulmaktadır.

   Psişik faktörler ile organizmayı zayıf düşüren genel ve kronik hastalıkların, ağrı eşiğini düşürerek, ağrılı adetlere sebep olabileceği ileri sürülmüştür.

   Primer dismenorelerin %25'inde hiçbir tedavi gerekmez. Önleyici olarak, genç kızlara erkenden adet fizyolojisi ve mensesin normal olduğu anlatılmalı, ilk kanamaya karşı psikolojik bir hazırlık sağlanmalıdır. Analjezikler (ağrı kesici) ve spazmolitikler (sancı kesici) verilebilir. Ağızdan alınan kontraseptif haplar ovulasyonsuz bir siklus sağladığı için sancıyı keserler.

   Çok nadiren şiddetli ağrılar ile endometriumun tümü üç köşeli olarak, tek bir parça halinde dışarı atılırsa buna "dismenore membranacea" denir.

   Servix, vagina, himen atrezilerinde adet zamanlarında şiddetli ağrı olduğu halde, haricen kanama yoktur, buna da "molimina menstrualis" denir.

   ADET ÖNCESİ GERGİNLİK SENDROMU (Premenstruel Gerilim Sendromu)

   Yalnız ovulasyonlu (yumurtlama olan) sikluslarda görülen, 30 yaşından sonra sıkça rastlanan, kanamadan 10-12 gün önce başlayan ve adet kanaması ile son bulan bedeni ve ruhi şikayetlerin hepsine birden "premenstruel gerilim sendromu" denir.

   En sık görülen şikayetler üç büyük grupta toplanır:

   a- Su-tuz tutulmasına bağlı semptomlar: Karnında, memelerde gerginlik, ağrı, bacaklarda ödem, kilo alma.

   b-Nöro-vejatatif semptomlar: Baş ağrıları, baş dönmesi, bulantı, kolay yorulma, taşikardi.

   c- Psişik semptomlar: Huzursuzluk, uykusuzluk, depresyon, alınganlık.

   Adet öncesi gerilim sendromunda hormonal, pisişik ve metabolik faktörlerin rol oynadığı kabul edilmektedir. Tedavide, hormonlardan, vitaminlerden faydalanılmaktadır. Meme ağrısına karşı ise Parlodel (bromocriptine) kullanılmaktadır.