Demans Nedir? Nasıl Değerlendirilir?

Demans bilişsel işlev kaybı, davranış bozuklukları ve günlük yaşam aktivitelerinde kötüleşme ile giden bilişsel bir bozukluktur. Sosyal mesleksel işleyişte bozulma noktasına kadar giden zihinsel yeteneklerin aşamalı olarak gerilemesidir. Demans, bellek bozukluğu başta olmak üzere dil ve çeşitli bilişsel bozukluklarla, kişilik değişikliklerinin, çeşitli ve değişkenlik gösteren psikiyatrik ve davranışsal semptomların bir arada görüldüğü nöropsikiyatrik bir bozukluktur. Demans terimi uyanıklık, hareketlilik ve duyusal işlevlerdeki değişikliklerle ilgisi olmayan, alışılmış günlük yaşam aktivitelerinde kademeli olarak kısıtlamaya sebep olan, zeka ve/veya sosyal davranıştaki kronik ve genellikle ilerleyici bir bozulmayı belirtir. Demansta görülen entelektüel düşüş, aralarında bellek, dil, dikkat, mekansal oryantasyon veya düşünmenin de bulunduğu herhangi bir bilişsel alanı etkileyebilir (Mesulam,2003).

Demansın en belirgin semptomu hatırlamakta, özellikle de yakın geçmişte olan şeyleri olayları hatırlamakta zorluk çekilmesidir. Yargılama, planlama, karar verme, dil işlevleri gibi bilişsel alanlarda işlev kayıpları meydana gelir. (Paykel ve ark., 1994). Normal yaşlanma ve hafif bilişsel bozukluk ile demans arasındaki sınır günlük yaşam aktivitelerinde bozukluk olup olmamasıdır. Birtakım bilişsel ve davranışsal bozuklukları olan hastalar, sosyal ve mesleki işlevselliğin bozulmaya başladığı aşamada demans olgusu olarak kabul edilirler.

Yaşlanma çok boyutlu, karmaşık ve dinamik bir süreçtir. Baltes (2001), bilişsel yaşlanmayı açıklarken, bilişsel süreçleri bilişsel mekanikler (algı, dikkat, bellek süreçleri) ve bilişsel deneyimler (sözel, sosyal, profesyonel beceriler ve deneyimler) olarak 2 gruba ayırmıştır. Buna göre genetik ve biyolojik kontrol altında olan bilişsel mekanikler yaşlanma ile olumsuz etkilenirken, kültürel mekanizmaların kontrolündeki bilişsel deneyimler yaşlanmadan etkilenmez veya olumlu yönde etkilenir. Dil birbiriyle ilişkili ve birbirini bütünleyen üç bileşenden oluşmaktadır. Bunlar, bilişsel, dilsel ve iletişimsel bileşenlerdir (Muma, 1978; Akt. Chapey, 1994). Bilişsel bileşen, bireylerin evrene ilişkin bilgiyi nasıl edindikleri ve bu bilgiyi nasıl işlemledikleri ile ilgili süreçleri içerir. Bu süreçler biliş ya da anlama/tanıma, bellek, yakınsak düşünme (bir tek doğru yanıtın ya da çözümün bulunduğu durumlar), ıraksak düşünme (doğru çözüm için birden fazla olasılığın bulunduğu durumlar) ve değerlendirmeci düşünme’dir. Bilişsel işlemlemeler sayesinde evrene ilişkin bilgi elde edilir. Dilsel bileşen, dilin biçimi ve içeriği ile ilgilidir. Biçim, iletişim kurmak için gerekli olan kurallar sistemidir. Dilin üç kural sistemi sesbilgisi, biçimbilgisi ve sözdizimidir. Dilin içeriği ise, sözceye yüklenen anlamla ilgilidir. İletişimsel bileşen, iletişim için dilin kullanımı ile ilgilidir ve bir bilgiyi farklı kişilerle, farklı ortamlarda nasıl paylaşılacağını tanımlar. İletişimsel bileşen ayrıca, herhangi bir zamanda üretilen sözcenin kullanımı, amacı ve işlevi ile ilgidir (Chapey, 1994).

Demans sıklığı yaşla birlikte önemli bir artış göstermekle birlikte, bu durum normal yaşlanmanın bir özelliği değildir. Birçok kişi bilişsel yıkım gelişmeden yaşlanırken, normal işlevsellik gösteren kişilerde bile bir takım bilişsel değişiklikler tanımlanabilir. Bu değişikliklerin düzeyi de kişiden kişiye farklılık gösterir. Yaşlanma ile meydana gelen değişiklikler özellikle 3 ana bilişsel işlem kaynağında gerilemeye indirgenebilir; bilgi işleme hızı, çalışma belleği, kavrama - algılama becerileri. Yaşlanma ile birlikte bilgiyi işleme ve yanıt verme hızında azalma olur. Kavrama - algılama ve zihin işlemlerinde yavaşlama, dikkati, belleği ve karar verme yetisini, hatta hız gerektirmeyen işlerdeki performansı bile etkileyebilir. Yaşlanma, çalışma belleği becerilerinde, özellikle de bilginin etkin olarak kullanılmasının gerektiği durumlarda azalmayla ilişkilidir. Çalışma belleğindeki azalma, daha karmaşık bilişsel becerileri, akıl yürütmeyi ve öteki yürütücü işlevleri, öğrenme ve yeni bilginin akılda tutulmasını sınırlar (Mesulam, 2003).

Demans bilişsel fonksiyonların giderek bozulmasıyla kendini gösteren nöropsikiyatrik bir hastalıktır. Demans prevalansı coğrafik bölgelere, toplumların sosyoekonomik düzeylerine göre değişmekte, yaş, eğitim ve cinsiyet demans oluşumunda belirleyici olmaktadır. İleri yaşlarda ve düşük eğitim düzeyinde demans sıklığı artmaktadır. Demansın yaygınlığı ilerleyen yaşla artar. Bir araştırmaya göre 65-74 arası yetişkinlerde bu oran % 1 iken, 75-84 yaş üzerinde ise % 10’dur (George ve ark., 1991). Yıllık sıklık verisi 85 yaş ve üzeri kişiler için % 8.5 olarak belirlenmiştir (Paykel ve ark., 1994). Çeşitli ülkelerde yapılan çalışmalarda demansın görülme sıklığı %0.8-17.4 arasında saptanmıştır. Bilişsel bozukluğu erken dönemde belirlemede ve epidemiyolojik çalışmalarda bilişsel bozuklukları değerlendirmede sıklıkla tarama testleri kullanılmaktadır. Günümüzde en sık ve yaygın kullanılan tarama testi, Folstein'ın 1975'te geliştirdiği “Mini Mental State Examination (MMSE)” testidir. Test yönelim, kayıt hafızası, dikkat ve hesaplama, hatırlama ve lisan gibi bilişsel fonksiyonları değerlendirmektedir. Molloy ve ark.nın geliştirdiği “Standardize Uygulama Kılavuzu” ile bu testin uygulanabilirliği ve güvenirliği arttırılmıştır (Standardized Mini Mental State Examination-SMMSE, Standardize Mini Mental Test- SMMT). Orijinal MMSE testi batı toplumlarına göre hazırlanmış ve sadece eğitimlilerde uygulanmıştır, okur-yazarlık test uygulamasında ön şarttır. Test eğitim ve yaştan etkilenmektedir. Eğitim ve sosyoekonomik düzeyin daha düşük olduğu gelişmekte olan ülkelerde SMMT'in değiştirilmeden uygulanması hatalı sonuçlara neden olacağından bu ülkelerde sosyokültürel farklılıkların göz önünde bulundurulduğu uyarlanmış SMMT versiyonları kullanılmakta ve uygulanan testlerin geçerlilik ve güvenirlik çalışmaları yapılmaktadır.

Demans tanısı aşağıdaki üç etkenden bir veya daha fazlasının varlığıyla desteklenir:

1. Zihin, davranış, kişilik veya günlük yaşam aktivitelerinde, tercihen bağımsız bir gözlemci tarafından doğrulanan, kalıcı ve ilerleyici bozulma öyküsü olması.
2. Nöropsikolojik testler veya Mini Mental Durum Muayenesi, Klinik Demans Evreleme Ölçeği (CDR) gibi tarama araçlarından bir veya daha fazlasından yaşa ve eğitime uydurulmuş aralıkların 2 Standart sapma altına düşen skorlar alınması.
3. İlk skorlar normal sınırlar içinde olsa bile, 6 -12 ay aralıklarla yapılan iki testte herhangi bir alana ait alınan skorlar arasındaki farkın 1 Standart sapmayı aşması.

Demans tipi bozukluklar, yaş, cinsiyet, aile öyküsü ve genetik, düşük eğitim, kolesterol, hipertansiyon, kalp hastalıkları, diabetes mellitus, obesite, sigara, kafa travması, Hiperhomosisteinemi ve folik asid düşüklüğü, Herpes Simpleks Virüs (HSV1) Enfeksiyonu ile ilişkili olduğu belirtilmektedir.

Amerika Birleşik Devletleri’nin (ABD) 65 yaş üzeri nüfusunda %5 oranında şiddetli, %15 oranında hafif derecede demans bulunduğu, 80 yaş ve üzerinde bu oranın şiddetli demans açısından %20’lere ulaştığı bildirilmektedir (Kaplan ve Sadock 1998). ABD’ninde 1960 yılından günümüze kadar 65 yaş ve üzeri nüfus %89 artarken, genel nüfusta artış yalnızca %39 oranında olmuştur (Kaplan ve Sadock 1998). Bu yüzyılın başında Batı Avrupa’da, 65 yaş ve üzeri nüfus, genel nüfusun yalnızca %5 ‘ini oluşturmaktaydı. 1996 yılına geldiğimizde bu rakamın %15’e yükseldiği ve bunun üçte birlik kısmının 75 yaşın üzerindekilerce oluşturulduğunu görmekteyiz. Yirmi birinci yüzyılda yaşam süresinin daha da uzaması ve 85 yaş üzeri yaşlıların sayısındaki artışla dünya nüfusunun %20’sini yaşlı nüfusun oluşturacağı öngörülmektedir (Gelder ve ark. 1996). Türkiye’de de genel nüfus içinde yaşlı oranı yıllar içinde artış göstermektedir. Bin dokuz yüz doksan sayımlarına göre Türkiye nüfusu 5 yılda ortalama %11 artış gösterirken, 60-65 yaş dilimindeki toplum %44 artmıştır (Türkiye İstatistik Yıllığı 1993).