Epilepsi Cerrahisi

Son yillarda içerisinde epilepsi cerrahisi uygulayan epilepsi merkezlerinin sayisi belirgin derecede artmistir. EEG/video incelemeleri, MR görüntüleme, PET ve SPECT gibi teknolojideki gelismeler, epileptojenik alanin daha kesin tanimlanmasi ve cerrahi adaylarin daha iyi belirlenmesinde önemli katkilari olmustur. Bu sayede cerrahi tedavinin basarisi da artmistir. Yalnizca 1986-1991 yillari arasinda yapilan cerrahi sayisi 1986'ya kadar yapilan toplam sayidan daha fazladir. Teknolojideki gelismelerin olumlu etkisinden daha önemlisi, epilepsi cerrahisinin multidisipliner bir ekiple yürütülmesi gereginin anlasilmis olmasidir.

Epilepsi cerrahisi, ilaça dirençli nöbetleri olan hasta grubunda uygulanir. Bu epilepsi grubu, hastalarin yaklasik % 20'sini olusturmaktadir. Bu hastalar siklikla birden çok sayida antiepileptik ilaci yüksek dozda kullanmak zorunda olup; gerek devam eden nöbetleri, gerekse yüksek dozdaki ilaçlarin yan etkileri nedeniyle, düsük yasam kalitesine sahipdir. Cerrahi tedavi ile nöbetler ya tamamen ortadan kalkmakta ya da nöbetlerin siklik ve siddetinde önemli derecede azalma saglanmaktadir.

Fokal rezeksiyon, korpus kallozotomi ve hemisferektomi olmak üzere 3 tip epilepsi cerrahi yöntemi yaygin olarak kullanilmaktadir. Bu yöntemler parsiyel veya multifokal epilepsili hastalarda uygulanmaktadir. Idiopatik, primer jeneralize epilepsili hastalarda uygulanmaz. Tani ve cerrahi teknikler farkli merkezlerde farkli sekillerde uygulaniyor olsa da , etkinlikleri önemli derecede degisiklik göstermemektedir.

Bu yazida epilepsi cerrahi adaylarinin seçimi, cerrahi öncesi incelemeler, farkli cerrahi yöntemlerinin fayda ve komplikasyonlari son yillardaki gelismelerle birlikte gözden geçirilecektir.

Hasta Seçimi: Cerrahi tedavi uygulanacak hastalar ilaca dirençli inatci nöbetleri olan ve devam eden nöbetleri nedeniyle yüksek dozdaki ilaçlarin kabul edilemiyen yan etkileri yüzünden düsük yasam kalitesi olan hastalardir. Bu nedenle hastanin nöbet sikligi, siddeti ne olursa olsun, nöbetler veya ilaçlar hastanin yasam kalitesini bozuyor olmasi gerekir. Örnegin: çesitli ilaçlara ragmen nadiren tonik-klonik nöbetleri veya ayda bir tekrarlayan kompleks parsiyel nöbetleri de olsa, meslegini yürütemiyor, araba kullanamiyor, is bulamiyor, her an nöbet geçirme korkusu yasiyor, sosyal yasami sinirlaniyor olabilir. Bazi hastalar 2 veya 3 antiepileptik ilaç almasina ragmen, nadiren nöbetleri tekrarliyor ama günde 12-14 saat uyuma gereksinimi duyuyor, uyanik oldugu saatler çabuk yoruluyor olabilir. Bu durumlarda hastaya cerrahi tedavi sansi taninabilir ve cerrahi öncesi incelemelere alinabilir.

Cerrahi tedavi için epilepsi merkezlerine sevk edilen hastalar, mutlaka ameliyat olacak demek degildir. Birçok olguda oldugu gibi, cerrahi öncesi incelemeler ve cerrahi yöntemin tartisilmasindan sonra, hastanin iyi bir aday olmadigi ve baska tedavi planlarinin yapilmasina karar verilebilir.

Cerrahi tedaviye karar vermeden önce ne kadar ve ne süreyle ilaç kullanilacaktir? Yeterli antiepileptik ilaç denemesi için kesin bir kural yoktur. Bu karar kismen hastaya göre degisir. Örnegin: ekstratemporal lob odagi düsündürecek iktal davranislari olan, EEG ve görüntüleme yöntemleri normal bulunan hastalarda tibbi tedavi uzun süre uygulanir, çünkü bu hastalarda cerrahi tedavi basarisi düsüktür. Diger tarafdan, yapisal lezyonu olan hastalarda, cerrahi tedaviye daha erken karar verilebilir. Gerek ilaca direnç, gerekse cerrahi basari bu durumlarda yüksektir. Genellikle cerrahiye karar vermeden önce, hasta en az 1-2 yil ilaç kullanmalidir. Nöbetler çok sik ve hastanin normal yasantisini engelliyorsa, cerrahi tedavi, epilepsi baslangicindan itibaren 1 yil içinde düsünülebilir. Maalesef epilepsi cerrahisine sevk edilen hastalarin çogunlugu yillardir tedaviye dirençli hastalardir. Nöbetler ne kadar uzun süredir kontrol edilemiyorsa, cerrahiden sonra da nöbet kontrolünün basarisi o kadar düsük ve psikososyal sorunlarin ortaya çikma olasiligi o kadar yüksek olacaktir. En az 2 uygun antiepileptik ilaç monoterapisi ve en az 1 politerapi yeterli dozda kullanilmalidir. Karbamazepin, fenitoin veya valproat'dan en az ikisinin nöbetleri kontrol edinceye kadar veya kabul edilemeyen doza bagli yan etkiler gelisinceye kadar tedrici olarak artirilmasi gerekir. Hastada deri döküntüsü veya idiosenkratik yan etkileri nedeniyle ilaç kesmek zorunda kalinirsa fenobarbital veya primidone gibi bir barbiturat ilaçla monoterapisi düsünülebilir. Eger 2 monoterapi denemesi etkisiz kaliyorsa, kombine tedavilerle nöbet sansi % 15-20'nin altinda olmaktadir. 2 ilacin kombinasyonu siklikla yan etkilerin fazla çikmasina neden olmaktadir. Çok nadir olguda 3 ilaç kombinasyonu nöbetleri kontrol edebilir. Ancak bu kontrol genellikle geçici olmaktadir.

Dirençli nöbetleri olan hastalarda yeni antiepileptik ilaçlarin kullanilmasi da ümit verici olabilir. Maalesef en az 2 major antiepileptik ilaç monoterapisi veya kombine tedavilerinin tolere edilebilen maksimal dozlarina ragmen nöbetler halen dirençli ise, yeni antiepileptiklerle kontrol zayif kalmaktadir. Bu ilaçlarla nöbet kontrolünde basari saglanirsa cerrahi tedavi düsüncesinden vazgeçilebilir.

Bazi durumlar epilpesi cerrahisinin uygulanmasini zorlastirabilir

1- Hastanin ilerleyici bir hastaligi olmasi epilepsi cerrahisi yararlarini kisitlayabilir. Örnegin: diabetes mellituslu bir hastanin cerrahisi düsünülebilir, ama dissemine melanomasi olan bir hastaya cerrahi uygulanmaz.

2- Ciddi medikal problemi olan hastalarda epilepsi cerrahisinin yarar ve zararlari göz önüne alinarak karar verilir. Örnegin: koroner arter hastaligi ve sik tekrarlayan sekonder jeneralize tonik-klonik nöbetleri olan hastaya cerrahi tedavi uygulanabilir.

3- Zeka düzeyi düsük (IQ<70) hastalara rezektif cerrahi yapilmaz, çünkü siklikla diffuz veya multifokal lezyonlari bulunur ve cerrahi sonuç basarisiz kalir.

4- Temporal lobektomi yapilacak olan hastanin intrakarotis sodyum amobarbital testi (ISAT)'nde karsi taraf temporal lobda bellek fonksiyonu bozuksa, cerrahi sonrasi hastada amnestik sendrom olusabileceginden cerrahi uygulanmaz.

5- Cerrahi öncesi incelemelerde hasta ile kooperasyon kurulamiyorsa cerrahi düsünceden vazgeçilir.

6- Nöbetlere bagli olmaksizin aktif, kronik psikozu olan hastalar için nadiren cerrahi karari alinir. Bu hastalarda cerrahi ile nöbetler kontrol altina alinsa bile hastanin psikozunda degisiklik olmayacagindan, cerrahi ile yasam kalitesinde büyük ölçüde iyilesme saglanamaz.

Önceleri 10 yas alti ve 50 yas üstündeki hastalara epilepsi cerrahisi uygulanmiyordu. Ancak deneyimler yas sinirinin olmamasi gerektigini göstermekte ve gerektiginde her yasda cerrahi düsünülebilmektedir. Örnegin: kontrol edilemeyen sik nöbetler ve yüksek doz ilaç tedavisi çocugun hayatinda çok agir psikososyal süreçlerin gelismesine neden olabilmektedir.

Son 10 yil içerisinde epilepsinin cerrahi tedavisindeki gelismelere ragmen, bu hastalarin cerrahi öncesi incelemesinde standart bir yöntem bulunmamaktadir. Her epilepsi merkezi doktorlarinin bireysel tecrübeleri ve hastanelerinin olanaklarina dayanan programlar dahilinde farkli seçme kriterleri, inceleme teknikleri ve cerrahi yaklasimlar uygulamaktadir. Cerahi öncesi hastalarin incelenmesi bir ekip isidir. Incelemenin amaci her hasta için en uygun cerrahi yöntemini belirleme veya kontrendikasyon varsa ortaya çikarmaktir. Incelemeler giderek daha invaziv yöntemleri içeren 4 evreden olusur:

Evre I: Noninvaziv testler ve skalp elektrodlarla video/EEG monitorizasyonu

Evre II: Bilateral karotis anjiografisi ve intrakarotis sodyum amobarbital testi

Evre III: Intrakranyal elektrodlarla video/EEG monitorizasyonu

Evre IV: Cerrahi

Evre I incelemesi: Cerrahi düsünülen her hastanin noninvaziv incelemesi yapilir. Bu incelemeler hastanin nöbet öyküsünü, fizik ve nörolojik muayenelerini, yapisal ve fonksiyonel nöroradyolojik incelemelerini, nöropsikolojik testlerini, psikiyatrik muayenesini ve uzun süreli video/EEG monitorizasyonunu içerir.

Hastanin dogru ve detayli öyküsünün alinmasi sarttir. Hastanin dogumundan baslayarak motor ve mental gelismesi, febril konvulziyon (FK), santral sinir sistemi enfeksiyonlari, ciddi kafa travmasi, okul ve is performansi, psikososyal uyumu ve ailede nöbet veya baska hastalik öyküsü arastirilir. Öyküde FK varsa tanimi yapilmalidir. Tek ve kisa süreli FK öyküsünün önemi az olmasina ragmen, tekrarlayan, uzun süren veya FK sonrasi olusan geçici nörolojik defisitlerin olmasi etyolojiyi aydinlatmada önemli bulunabilir. Nöbetlerin siklik, süre, siddet ve klinik özellikleri kronolojik sirasiyla ögrenilir. Nöbetlerini artirici faktörlerin olup olmadigi, farkli ilaçlara yaniti ve yeterli ilaç kullanip kullanmadigi arastirilir. Nöbetlerin iyi bir tanimi nöbet baslangicinin lokalizasyon ve lateralizasyonu için önemli ip uçlari saglayabilir.

Süphelenilmemis herhangibir tibbi durumun ortaya çikarilmasi için fizik muayenenin tam ve dikkatlice yapilmasi gerekir. Çok sinsi bulgulari ortaya çikarmak, belirli anormallikleri daha iyi tanimlamak amaciyla nörolojik muayene de detayli sekilde yapilmalidir. Örnegin: “emosyonel santral fasial paralizi” dirençli temporal lob epilepsili hastalarin önemli bir kisminda görülebilecegi bildirilmektedir.

Dirençli epilepsili hastalarin arastirilmasinda beyin tomografisi (CT) ve manyetik rezonans (MR)'in önemi büyüktür. Kranyal MR vasküler malformasyon, hamartom ve glioma gibi CT'de atlanilabilen küçük yapisal lezyonlari ortaya çikarabilir. Mezial temporal sklerozun radyolojik olarak ortaya çikarilmasinda uygun sekans ve orientasyonlarda yapilan kranyal MR artik primer radyolojik görüntü halini almistir. Sekil 1'de temporal lob epilepsili bir hastada mezial temporal sklerozu düsündüren unilateral hipokampus atrofisi açik sekilde görülüyor. MR ile volumetrik ve spektroskopik çalismalar yapilarak epileptojenik odagin belirlenmesinde önemli gelismeler saglanmistir (Sekil 2). PET ile temporal lob epilepsili hastalarin %70, frontal lob epilepsili hastalarin yaklasik % 60'inda interiktal hipometabolizma alanlari seçilebilmektedir (Sekil3). PET'in spesifisitesi yüksek olup %5'in altinda yanlis lateralizasyon ve lokalizasyon vermektedir. SPECT, PET'e göre çok merkezde bulunmasina ragmen, interiktal SPECT, PET'den daha az duyarli ve spesifiktir. Iktal SPECT ise nöbet odaginin ortaya çikarilmasinda, özellikle de ekstratemporal lob epilepsili hastalarda, oldukça yararli bir teknikdir.

Nöropsikolojik degerlendirme, cerrahi öncesi incelemenin standart bir kismidir. Bu testler duysal algilamanin, konusmanin, bellegin, intellektüel fonksiyonlarin ve kisilik yapisinin degerlendirmesini saglar. Bu sayede kognitif fonksiyonlarin korundugu veya bozuldugu alanlari lokalize etmeye yardimci olur. Siklikla kognitif fonksiyonlarin bozuldugu alanlarla nöbet odagi arasinda bir iliski vardir.

Her hastanin psikiyatrik ve psikososyal açidan incelenerek emosyonel durumu, motivasyonu, cerrahi anlayisi, aile destegi açisindan degerlendirilmesi gerekir. Hastanin cerrahi öncesi arastirmalara karsi dayanma gücü hakkinda fikir verdigi gibi, ayni zamanda cerrahi sonrasinda çikabilecek sonuçlara karsi gösterecegi reaksiyonu önceden ortaya çikarir. Psikiyatrik tedavi gerekli olup olmadigini arastirir.

Cerrahi öncesi Evre 1 incelemenin en önemli kismini ise skalp elektrodlariyla yapilan uzun süreli video/EEG monitorizasyonu olusturur. Video/EEG kayitlari nöbet semptomatolojisi ve lokalizasyon anlayisimiza büyük yenilikler getirmistir (sekil 4). Hastanin tipik nöbetlerinden en az 3 veya daha fazlasi gözlenene kadar monitorizasyona kesintisiz devam edilir. Interiktal ve iktal dönemde hastanin görüntüsü ve es zamanli EEG'si kaydedilir. Nöbetleri presipite etmek amaciyla hastanin ilaçlari siklikla azaltilir veya gerekirse tamamen kesilir. Uyku ve uyaniklik sirasinda interiktal kayitlar ve iktal EEG degisiklikleri, farkli EEG montajlarinda, defalarca incelenerek nöbet baslangiç odagi veya alani arastirilir. Kaydedilen nöbetlerin klinik özellikleri ve es zamanli EEG bilgileri arasinda korelasyon kurulur. Belirli odagi olan hastalarda skalp EEG'si ile kesin bir lokalizasyon yapilamayabilir. Kas ve hareket artefaktlari, derin yapilardaki nöbet baslangicindan desarjlarin lateral neokortikal alanlara bilateral simetrik yayilimlari veya desarjlarin yüzeyel elektrodlara yansimamasi nedeniyle olabilir. Bu durumlarda cerrahi öncesi evre I incelemesinin diger muayene sonuçlari, anormalligin lokalizasyon veya lateralizasyonuna yardimci olabilir.

Evre II incelemesi: Evre I incelemelerini tamamlayan ve halen cerrahi aday oldugu düsünülen hastalara bilateral carotis anjiografisi ve bilateral intrakarotis sodyum amobarbital testi (ISAT) (WADA) yapilir. Anjiografi ile hemisferlerin damar yapisi izlenir ve vasküler malformasyon, fötal arteriyel sirkülasyon gibi anormallikler ortaya çikarilabilir. ISAT ile dil dominansinin oldugu hemisfer tayin edilir ve hemisferlerin bellek için yeterliligi ölçülür (33). Ayni zamanda hemisfer disfonksiyonu hakkinda bilgi verir.

Evre I ve evre II cerrahi öncesi incelemelerini takiben tüm bilgiler, multidisipliner bir toplantida gözden geçirilir. Bazi olgularda, bu bilgiler hastaya ait tek bir odagi destekledigi ve cerrahi için yeterli oldugundan, yapilacak cerrahi yöntem tartisilir. Bazi olgularin birbirinden bagimsiz multipl iktal odaklari oldugundan ve cerrahi için iyi aday olmadiklarindan daha fazla inceleme yapilmasi önerilmez. Son grup hasta ise noninvaziv testlerle belirli bir odagi kesin olarak saptanamayan ya da nöbet odaklari önemli kortikal fonksiyonu olan alanlarla çakistigi için güvenle rezeksiyonu yapilamayacak hastalardir. Bu hastalar cerrahi öncesi evre III incelemesine alinir.

Evre III Incelemesi: Hastaya intrakranyal monitorizasyon planlanmissa uygulanir. Hastaya daha önceki incelemeler dogrultusunda, nöbet baslangici olabilecek alanlara yalnizca derin elektrodlar, subdural strip, grid veya epidural strip elektrodlar veya bunlarin kombinasyonu cerrah tarafindan yerlestirilir. Sekil 5'de temporal lob epilepsisi süphesi olan bir hastada epidural elektrodlarin yerlestirilmesi direk grafide görülüyor. Derin elektrodlar stereotaksik olarak hipokampus içine, ekstratemporal alanlara orthogonal veya posterior yaklasimla konur. Subdural ve epidural strip elektrodlar için burr hole, gridler için ise kraniotomi açilir. Derin elektrodlar temporal lob epilepsili hastalarin kesin lokalizasyonun yapilamadigi durumlarda en basarili olanidir. Subtemporal, subfrontal ve interhemisferik alanlara yerlestirilen strip ve gridler bazal ve medial alanlara ait kayitlar saglamasina ragmen, hipokampus ve diger derin yapilarin kayitlarini almada derin elektrodlar kadar üstünlügü yoktur. Bazi merkezler derin elektrodlarla birlikte subdural veya epidural elektrodlari beraber kullanarak inferomezial yapilardan örnegin entorhinal korteksden de kayitlar yapmaktadir. Bazi merkezler ise tek basina subdural elektrodlarla mezial ve lateral temporal epilepsi arastirmasinda oldukça iyi sonuçlar alindigini bildirmektedir. Lateral neokortikal nöbetli hastalar subdural gridle daha kesin lokalize edilebilmektedir.

Intrakranyal elektrodlarla monitorizasyon skalp monitorizasyonu gibi hastanin en az 3 tipik nöbeti gözleninceye kadar devam eder. Video/EEG kayitlari skalp monitorizasyonda kullanilan ayni tekniklerle yapilir. Elde edilen EEG'lerin skalp EEG'sine göre bazi avantajlari vardir: kas artefaktlari olmaz, derin beyin yapilarina girisi saglayarak oldukça lokalize, düsük amplitüdlü ve hizli frekansli desarjlarin kayit edilmesine olanak saglar. Ancak intrakranyal elektrodlar korteksin az bir kisminin incelemesini yaptigindan, elektrodlar nöbet kaynagina yakin yerlestirilmezse, yanlisliga yol açabilir. Bu yüzden basarili lokalizasyon için, yerlestirilen elektrodlarin süpheli tüm epileptojenik alanlari kapsamasi gerekir.

Yerlestirilen intrakranyal elektrodlarin tip ve sayisina göre degisen bazi komplikasyonlari vardir. Derin elektrodlar subdural veya epidural elektrodlara göre daha ciddi morbidite ve mortalite riski tasir. Bu oranlar sirasiyla %2-4'e karsi %1-2'dir. Intraserebral kanama esas olarak derin elektrodlarda ortaya çikar, subdural elektrodlarla ise nadiren subdural kanamalar görülür. Enfeksiyon bütün invaziv elektrodlarin yerlestirilmesinde gözlenebilir. Subdural genis gridlerden sonra serebral ödem ve özellikle orta hat köprü venlerine yakin yerlestirilen gridler sonrasi ise venöz infarktlar gelisebilir. Hem derin hem de subdural elektrodlar minor beyin yaralanmalari yapma riski tasir fakat bu elektrodlarin kullanimindan sonra rezeksiyonu yapilmamis beyin kisimlarindaki travma minimaldir ve epileptojenite gelismez.

Evre IV: Evre I, II ve gerektiginde evre III'den sonra cerrahi için iyi aday kabul edilen hastalara, cerrahi sonrasi muhtemel basari oranini ve cerrahi sirasinda veya sonrasinda olabilecek riskler anlatilarak, cerrahi islem önerilir. Ayrica kortikal rezeksiyon öncesi veya sirasinda elektrokortikografi (EcoG) yapilarak rezeksiyon sinirlari belirlenebilir. EcoG sayesinde kortikal yüzeylerden veya bir kavitedeki derin yapidan kayitlar yapilir. Gözlenen interiktal desarjlara göre epileptojenik alanin genisligi tespit edilebilir. EcoG'nin önemi tartisilmakla birlikte, özellikle neokortikal epilepsilerde yararli olabilir (7, 19).

FOKAL REZEKTIV CERRAHI

Temporal lobektomi: Anterior temporal lobektomi (ATL) en sik yapilan ve en basarili sonuçlar alinan epilepsi cerrahisi yöntemidir. Dominant hemisferde rezeksiyonlar dil fonksiyonlarinin haritalanmasi ile daha kisitli yapilabilir. Mezial temporal baslangiçli oldugu kesinlestirilen nöbetlerde sadece selektif amigdalohipokampektomiyi tercih eden merkezler de vardir. ATL'de nöbet kontrolü %70 civarindaki hastada tamamen saglanir. Ancak % 10-15 hastada auralar devam edebilir. %20-25 hastanin nöbetlerinde önemli derecede iyilesme gözlenir. % 10-15 hastada önemli degisiklik olmaz. Sonuçta % 85 hastada nöbet kontrolünde önemli bir düzelme görülür. Cerrahi sonrasi hastalarin çogu cerrahi öncesine göre daha az ilaç kullanirlar. Yaklasik %10-20 hastanin ilaçlari tamamen kesilir.

ATL'nin kalici afazi, hemiparezi veya hemianopsi gibi major komplikasyon riski % 2 civarindadir. Posterior temporal rezeksiyonlardan sonra superior quantrantanopsi daha sik görülür, ancak hastanin günlük yasantisini etkilemez. Etkilenen hastalar genellikle defisitlerinin farkinda degildir ve araba kullanma, okuma gibi islevlerini sürdürebilmektedirler.

Frontal lobektomi: Temporal lobektomiden sonra ikinci siklikta yapilir. Frontal lobun çok genis olmasi, bir alanindan kalkan desarjlarin hizlica multipl komsu alanlara yayilmasi ve derin yapilarindan kaynaklanan elektriksel aktiviteyi kaydetmek zor oldugundan frontal lob nöbet odaginin lokalizasyon hatta bazen dogru lateralizasyonu yapmak bile oldukça güçtür. Derin elektrodlar kullanildiginda ancak çok ince bir kismindan kayit yapilir. Subdural elektrodlarla daha genis neokortikal alandan kayit yapilabilir ancak genis bir grid gerekir, bununla da yalnizca sag veya sol taraf çalismasi yapilabilmektedir.

Degisik frontal lob alanlarina ait degisik iktal davranis örnekleri belirtilmesine ragmen sadece primer ve supplementer motor alan (SMA) nöbetlerine ait belirtiler açikca tanimlanabilmektedir. Prefrontal alanda genis rezeksiyon yapilabilmesine ragmen, SMA rezeksiyonlari primer motor alanin fonksiyonel haritalanmasindan sonra oldukca sinirli bir alan için uygulanir.

Frontal lobektominin basarisi temporal lobektomiye göre oldukça düsüktür. Genellikle % 30-50 hasta nöbetsiz hale gelir. %20-40 hastada nöbetlerinde belirgin iyilesme olur, ama %25-35 hastada nöbetlerinde önemli bir degisiklik görülmez. Nöbetler yapisal anormallikle birlikte ise basari daha yüksektir. Major komplikasyonlarin orani % 2-4'dür.

Parietal ve oksipital lobektomiler: Çogunlukla görüntüleme yöntemlerinde yapisal anormallikleri olan hastalarda yapilir. Bazi iktal belirtiler ve invaziv elektrod kayitlari ile yapisal anormallikler olmaksizin, nöbetlerin parietal veya oksipital alanlardan kaynaklandigi gösterilebilirse de basarili cerrahi sonuçlari frontal lobektomiler gibi düsüktür.

KORPUS KALLOZOTOMI

Bu tedavi yöntemi tedaviye dirençli multifokal veya bilateral ve birbirinden bagimsiz odaklari olan ya da lokalize edilebilen fakat cerrahi girisimi yapilamayan hastalara uygulanir. Korpus kallozotomi ile iki hemisfer birbirinden ayrilir. Bir çok olguda operasyon korpus kallosumun 2/3 anterior kisminin kesilmesiyle nöbet sikliginda önemli ölçüde azalma saglamak amaciyla yapilir. Bazi olgularda ise ikinci bir girisimle korpus kallozumun geri kalan kismi kesilir. En etkili oldugu nöbetler atonik, tonik, ve tonik-klonik nöbetlerdir (sekil 5).

Komplikasyonlari kortikal rezeksiyonlara göre fazladir. Dikkatin azalmasi, agresyonun artmasi, lisan bozukluklari, non-dominant bacagin zayifligi, apraksisi gibi nörolojik fonksiyonlari ve yasam kalitesini etkiler.

HEMISFEREKTOMI

Yalnizca beynin bir yarisindan kaynaklanan ve siddetli nöbetleri olan çocuklarda yapilir. Cerrahi öncesi bu hastalarda tipik olarak karsi vücut yarisinda hemipleji, dokunma ve görme kaybi vardir. Hemisferektomiden sonra siklikla fizik tedaviye gerek duyulur.

Komplet ve fonksiyonel hemisferektomi olmak üzere 2 sekilde uygulanmaktadir. Ancak komplet rezeksiyon sonucu süperfisial cerebral hemosiderozis nedeniyle gecikmis letal komplikasyonlar olusmaktadir. Bu nedenle daha çok fonksiyonel hemisferektomi tercih edilmektedir. Cerrahi sonrasi hastalarin % 75'inden fazlasinda tam veya tama yakin nöbet kontrolü saglanir.

MULTIPL SUBPIAL TRANSEKSIYON ve PARSIYEL HEMISFEREKTOMI

Subpial transeksiyon ilk kez 1989'da Morrel ve arkadaslari tarafindan tanimlanmistir. Bu teknikle fonksiyonel kolonlarin bütünlügünü saglamak amaciyla, 5 mm araliklarla vertikal lifler korunarak horizantal lifler kesilir. Bu sayede duysal, motor ve lisan gibi önemli fonksiyonu olan kortikal alanlardan baslayan nöbetlerin kontrolü veya sikligi önlenir. Cerrahi sonrasi önemli sekele yol açmadigi bildirilmektedir. Bu teknikle nöbet kontrolünün etkinligi iyi bilinmemekle birlikte,simdiye kadar bildirilen seriler ümit vericidir.

Primer jeneralize nöbetler grubunda siniflandirilan infantil spazmlarin parsiyel hemisferektomiden yararlandigi bildirilmektedir. Iktal ve interiktal EEG bulgularina ragmen PET'de fokal veya genis alanlarda hipometabolizma gösterilirse, bu çocuklarin fokal rezektif cerrahi ile nöbetlerinde kontrol ve gelismelerinde düzelme oldugu rapor edilmektedir.

Multipl subpial transeksiyon ve parsiyel hemisferektomi gibi yeni endikasyon ve tekniklerle epilepsi cerrahisinin sinirlari genislemistir. Ancak her ikisi ile de daha fazla hasta sayisi içeren çalismalara gerek vardir.

Bu Yazinin Hazirlanmasinda Katkilarindan dolayi Profesör Dr. Erhan Bilir'e Tesekkürlerimi bir borç bilirim