KONVANSİYONEL RETİNA DEKOLMANLARININ CERRAHİ TEDAVİSİ
Retinayı Yerinde Tutan Faktörler
Oftalmoskopun kullanım alanına girdiği yıllardan itibaren retinal ayrılma tamamlanmış, oluş nedenleri ve mekanizmalar araştırılmış, ancak retinanın belirgin anatomik bağlantı olmaksızın neden yatışık kaldığı sorusunun cevabını araştırmaya yeterince önem verilmemiştir. Bu durumum en önemli sorumlusu fizyolojik mekanizmayı açıklayıcı uygun model üretilmemesine bağlıdır. Bu konuyla ilgili hemen tüm çalışmalar deneysel ve invitro şartlarda gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmalar retinal yapışıklığın anatomik, fiziksel ve metabolik faktörlerin oluşturduğu multifaktöriyel mekanizmalar sonucunda sağlandığını göstermektedir.Bu faktörlerin içeriğini aşağıda görüldüğü gibi guruplandırmamız anlaşımda kolaylığı sağlayacaktır.
-Retina pigment epitelindeki (PE) sıkı bağlantılar
_İnterdijitasyon
_Bruch membranının yapısı
_Viterus jeli _İnterfotoreseptör matriks
_Osmotik basınç farkı
_Sıvı basıncı
_PE’deki aktif transport
PE hücreleri apikal bölgelerinde bulunan sıkı bağlantı kompleksleri sayesinde bir barier oluşturarak (Dış kan- retina bariyeri) koroidden retinaya sıvı geçişini engellemişlerdir. Bu sıkı bağlantı komplekslerinin retinanın yatışık kalmasına etki indirektir. Subretinal mesafenin dehidrate kalmasını temin ederek retinal adhezyona yardımcı olurlar.
PE hücreleri birbirleriyle sıkı bağlantı yapmalarının yanında apikal bölgelerinde bulunan mikrovilluslar ile fotoreseptörlerin dış segmentlerine tutunmuşlardır. Mikrovilliler fotoreseptörlerin dış segmentlerinin uçlarının etrafını sarmışlardır. Konileri saran mikrovilli daha uzun (5-7 mikron) rodları saran mikrovilli ise daha kısadır(3-4 mikron). PE ile fotoreseptörler arasında bu bağ her gün disk materyalini yenileme zorunluluğu olan fotoreseptörlerin dış segmentlerinin fagositozunu sağlayacak kadar güçlüdür.Bu durumda retina ile PE arasındaki anatomik yapışıklığın disklerinin fagositozu esnasında en fazla olduğunu söylemek mümkün gibi görünmektedir ki bu durum basiller için günün ilk saatleri koniler için günün geç saatleridir, fakat bu yorum varsayımdan ileri gidememektedir. İnterdijitasyonun retinal yapışıklığı nasıl sağladığı tam olarak bilinmemektedir.Ancak fotoresptörlerin sıkıca sarılması eğer olursa, fotoreseptörlerin ayrılma isteğine karşı bir sürtünme direnci oluşturarak engel olacaktır. Ayrıca burada membranların birbirlerinden ayrılmasını engelleyen elektrostatik kuvvetlerin oluşması da söz konusu olabilir.
Bruch membranının elastik ve kollejen tabakaları poröz yapıdadır. Bu yapı sayesinde retinanın yatışık kalmasını sağlayan önemli faktörlerden biri olan viterustan koroide doğru gerçekleşen sıvı akımını kolaylaştırır daha doğrusu hiçbir zorluk çıkarmaz. Dolaysıyla retinanın yatışık kalmasına etkisi endirekttir.
Vitreus retinanın yerinde kalmasına yardımcı olacak fiziksel bir yapıya sahiptir. Jel yapısı direkt adhesif destek veya kuvvet uygulamadan çok, fazla miktarda aközün subretinal aralığa girmesinini engellemek suretiyle görev yapar. Jel yapısının bozulmadığı genç gözlerde retina dekolmanı insidansının daha düşük olması, sağlam olduğunu gözlerde eksperimental retina dekolmanının elde edilmeside retina dekolmanı ınsidansının daha düşük olması, yine jelin sağlam olduğu gözlerde eksperimental retina dekolmanının elde edilmesinin çok güç olması bu görevi destekleyen gözlemlerdir. Vireus dekolmanında veya sinerezisten sonra vitreusun ince bir korikal tabakası geride kalır ve oluşan retina deliklerine tampon vazifesi görür ki bu durum retinanın yatışık kalmasını sağlayan faktörlerden biri olan sıvı basıncı fonksiyonuna yardımcı olur.
İnterfotoreseptör matriks (İFM) pigment epitel tarafından salgınanan ve fotoreseptörlerin dış segmentleri ile mikrovilluslar arasındaki boşluğu dolduran ve bir yapıştırıcı gibi işlev yaptığına inanılan viskos bir materyaldir. Proteinden zengindir ve önemli oranda glikozaminoglikan da içerir. Matriks içerisinde glikoz aminoglikanların dağılımı bölgesel farklılıklar gösterir. Spesifik lokalizasyonun adhezyon için ne kadar önemli olduğu konusunda yeterli bilgi mevcut değildir. Matriks pasif bir yapıştırıcıdan çok “hücre adhezyon moleküller”adı verilen hücreler arasında ve hücreler ile maddeler arasındaki adhezyonda rol oynayan bir grup madde için taşıyıcı görevini üstlenmiş olabilir. Retina yapışıklığında spesifik adhezyon molekülerinin drenci hakkında şu an çok az şey bilinmektedir. Ancak PE ile fotoreseptörleridış segment yüzeyi üzerinde fibronektin, lesitin ve benzeri maddeler bulunmuş ve bunların adhezyonda rol oynadığı öne sürülmüştür.
Göz içinde çeşitli kompartmanlardaki iyon ve protin konsantrasyonları yeterince bilinmemektedir, ancak vitreustaki protin konsantasyonu plazmaya ve koroidin ekstravasküler
bölgesine oranla çok düşüktür. Bu durum belirgin osmotik basınç farkını oluşturur. Mevcut olan bu osmotik basınç farkı sayesinde retina direncine rağmen vitreustan az miktarda da olsa sıvı koroide geçer daha doğrusu emilir. İşte bu emme eylemi retinayı pigment epiteline doğru çeker. Viterus ile subkoridal hidrostatik basınç farkından bu sıvı akımına minimal derecede etki etmektedir.
Bilindiği gibi vitreustan koroide sürekli bir sıvı akışı vardır. Bu akımı iki ana kuvvet yönlendirir. Bunlardan birincisi göz içi basıncı, ikincisi koroiddeki ekstraselüler sıvının osmotik basıncıdır. Göz içerisindeki sıvının büyük kısmı bilindiği gibi ön dranaj kanallar aracılığıyla gözü terk eder,posterior çıkış sınırlıdır. Çünkü PE ve retina su hareketine karşı bir direnç oluşturur. Bu direncin etkisiyle dış sıvı basıncı retinayı ve pigment epiletini gözün arka duvarına doğru iter. Bu sıvı basıncı oldukca düşüktür, ancak yapılan bir çalışmada 0.52x10-3
mmHg’lık bir basıncın retinanın glop duvarına fiske olması için yeterli olacağı hesaplanmıştır.
Pigment epitel hücresinin üstlendiği işlevlerden biri de subretinal aralıktaki sıvının koroide pompalanmasıdır. PE hücresi aktif olarak subretinal aralıktaktan koroide sıvı taşır ve bu iş için metabolik enerji kullanır.PE’nin sıvı transportundaüstlendiği görev aslında bir modilasyon, ince ayar işidir. Çünkü PE olmadan suretinal sıvı daha büyük oranda koroide geçebilmektedir.PE’nin aktif metabolik procel katıldığı bu durum yani göz içerisindeki sıvı alımı (vitreustan- koroide doğru )retinanın PE’ne yatışık kalmasından sorumlu olan en önemli faktörlerden biridir.
Günümüz Retina Dekolmanı (RD) cerrahisinde değişik yöntemler uygulanabilir,bunların;
Amacı:
1.Tüm retinal çalışmaları (Break=Yırtık ve/ veya Delik=Açılım), dejenerasyonları, çekinti bölgelerini-vitre patolojilerini, PVR bölgelerini girişim öncesi şemalandırmak,
2.Cerrahi girişimle tüm retina açılımlarının etrafında,(Kriyo& Diatermi &Laser) RPE-RD arasında sıkı,eksudatif ve su geçirmez steril bir koriretinal iltihap alanı ve sonuçta yapışıklık oluşturarak (RPE’nin aktif transportu aracılığı ve subretinal boşlukla koroid arasınadaki osmotik basınç farkıyla) Retina Altı Sıvının (RAS) emilimini sağlamak.
3.Göziçi akıntı ve girdaplarıyla
a/ sulanmış vitrenin açılım bölgesinde retina altına geçişini ve
b/ viteoretinal çekinti etkisini önlemek için sklerayı (Açılım bölgesinde yerel, gerekiyorsa vitreoretinal çekintileri ve PVR alanlarını kapsayacak şekilde çevresel ) çöktürmek
4.gerekliyse RAS’yı boşaltmak,
5.Retinaya içten destek sağlayacak ve göz içi basıncını dengeleyecek şekilde vitreye destek- tampon maddeler vermek ve
6. Yeni açılımları önlemektir.
Tüm bu işlemlerin retina, vitre, makulaya zarar vermeden Optimal, yeterince yapılması ve hastanın girişim sonrası erken hareketinin sağlanması esastır, bu nedenle hiçbir olgu ve-ya cerrahi girişim sonrası-rutin değildir, tüm RD olgularını kapsayacak rutin geçerli cerrahi girişim yoktur, her bir olgu başlı başına ayrı bir sorundur, tartışılır ve her bir olgu için bireysel, ayrı çözüm üretilir, son yıllarda tekrar moda olmaya başlayan minimal cerrahi, kriyo yada yanıksız cerrahi, çöktürmesiz cerrahi, boşalmasız cerrahi vb. girişimler ancak seçilmiş olgularda uygulanabilir, tüm olgularda geçerli girişimler gibi sunulmamalıdır.
Fotoreseptör katmanla RPE’nin bir arada tutan elementler tutkal benzeri mukopolisakkarid ve retina alt boşluktan sıvıyı taşıyan güçlerdir. Bu güçler; yaoıştırıcı
1. İyonların RPE tarafından sıvıyla birlikte metabolik taşınımı,
2.Koroid-retina altı boşluk arasındaki onkotik basınç farkı ve ,
3. Göz içi basıncının duyu retinayı RPE’ne doğru iten hidrolik güç olarak sıralanabilir.
Açılımlı retina dekolman olgularından RAS vitreden köken olur. Vitre dekolmanı ve vitrede girdap oluşumu, RPE bütünlüğünde metabolik hidrostatik denge bozukluğu ve sonucunda vitreo-retinal çekinti sonucu sulanmış vitrenin retinal açılımından geçerek retina altı boşluğa ulaşmasıyla oluşur. Yeni RD olgularında RAS’nın protein oranı plasmadan belirgin olarak düşüktür, ayrıca RAS’da hyalüronik asit vardır, bu bir vitre bileşenidir,plasmada bulunmaz. Bu gerçekler RAS kaynağının vitre olduğunu, açılımından geçen vitrenin retinayı kaldırarak altında biriktiğini kanıtlar. Zamanla RAS plasmaya benzemeye başlar, total protein ve normalde yalnız plasmada bulunan enzimler ve osmolalitesi artar. Plasma bileşenleri buraya kan damarından ve yozlaşan RPE’den ulaşabilir. Yeni RD’da , RAS boşaltıldığında vitre çok sulu ve berraktır, buna karşın eski RD’da sıvı oldukça visközdür,kronik-eski olgularda ise protein oranı yükselir, RAS artık visköz sarı renktedir.
Boşaltma işlemi literatürde yıllarca tartışılmıştır, konu bugün daha açıktır, RAS boşaltılmasında genel geçer kurallar değil olgu seçimi önemlidir. RAS boşaltılmasının olumlu etkileri şöyle sıralanabilir;
(1)duyu retinayı RPE yaklaştırarak göz duvarıyla ilişkisini ve açılımlı bölgede oluşturulan iltihabın beklenen yapıştırıcı etkisini kolaylaştırır,
(2) Göziçi oylumunu-hacmini azaltarak, daha yüksek, yayagın ve kalıcı çöküntü sağlar,
(3) Vitre çekintisini ve akıntı –girdaplarını önler,
(4) Gerektiğinde göziçine sıvı-gaz destek maddelerinin verilmesini kolaylaştırı,
(5) çok kabarık retinalarda RAS boşaltımıyla oluşan yatışma sonucu açılımların bulunmasını kolaylaştırır,
(6) Böylelikle RPE’nde yaklaşan açılımların aşırıya kaçmadan kriyo ile doldurulmasını ve neticede
(7) Cerrahinin bitiminde anatomik düzeni sağlar.
Cerrahi girişim öncesi muayene ve cerrahinin gidişi bizi aydınlatacaktır.En önemli ölçütleri şu şekilde sıralayabiliriz: Cerrahi sırasında yırtık çöküntü üzerine yerleşmiş, balık ağzı vb. karmaşa oluşturmayacak bir ilişki sağlanmış ve retina aşırı kabarık değilse RAS süreç içinde zamanla absorbe olur. Bu aşamada çöküntü –açılım ilişkisini sağlayabilmek amacıyla çöküntünün yeri değiştirilebilir (yerelde öne, arkaya, yanlara,çevresel öne,arkaya).Gerekiyorsa girişim öncesi ya da sırasında göz yumuşatılarak ilişki sağlanabilir: Girişim öncesi veya sırasında 500 mg iv. Diazoid, 1.5-2 mg. %20 iv. Mannitol uygulanabilir.
Genç olgularda genellikle RAS boşaltımı gerekmez, sağlıklı koroid ve RPE pompası absorbsiyonu kısa sürede sağlayabilir. Bunun yanında üst yarı açılımları, girişim sırasında olumlu donma testi, (Boşaltmadan önce kriyo ile sklera üzerine açılıma ulaşarak doldurma testi: kolaylıkla olumlu sonuç veriyor, yani donmuş alan açılıma ulaşıyorsa test olumludur) ekvator önü, sığ RD’da ve nihayet en önemlisi girişim öncesi yatak istirahati ve kapama ile yatışan RD olgularında RAS boşaltılmayabilir.
Olgu seçiminde; özellikle nüks olgular, dolaşım bozukluğu-senil koroidopati-atrofik retina, aşırı kabarık veya büllöz ya da hareketsiz, özellikle demarkasyon çizgili, alt yarı RD nedeniyle emilimin gecikebilmesi olasılığına karşı, stafilomlu yüksek miyoplar, yükselmesi olası GİB nedeniyle yara yeri açılabilecek yeni ön segment cerrahisi geçirmiş ya da planlanan olgular, glokomun varlığı (PAAG-AKG), ya da gelişme olasılığı (Dar açılı gözler), bazı afaki olgular, açılımsız RD, dev yırtık-büyük atnalı yırtık, arka kutba yakın ya da makula delikli veya birkaç kadranda açılımlı RD, PVR olasılığı-varlığı ve her iki katmanda gerçek açılımlı retinoskizisbizi yönlendirmektedir. Bunlarla birlikte vitreye cerrahi girişim gereği (Sıvı-hava-gaz-silikon vb.) arka konumlu, çok kabarık RD olgularında açılımı bulmak ve kriyo ilişkisini sağlamak amacıyla, veya girişim öncesi açılım bulunamayan olgularda özellikle çevre retina-ora serratayı taramayı kolaylaştırmak amacıyla da RAS boşaltılabilir. RAS boşaltma işlemi gerekmedikce yapılmamalıdır, çevreleme işlemi boşaltma için yeterli değildir, çevreleme göz içi basıncı 30 mm/Hg aşmadıkca ya da band uzunluğunun %10-20 fazlası kısaltılmadıkca veya vorteks venleri ve silyar arterler tehlikede değilse yukarıda belirlenen gerekçeler ışığında RAS boşaltılmaya bilir.
RAS boşaltılarak çevreleme uygulaması gerekçeleri, 48 saat yatak istirahatine karşın belirli yatışma olmayan, PVR C2 RD, açılımsız-eski-alt yarı RD, glokom-stafilom ve karmaşık olgular olarak sınırlanabilir. Buna karşın RAS boşaltma yapmaksızın çevreleme yapabileceğimiz olguları istirahatle RD yatışan, bazı afaki RD, birkaç kadranda açılım, çevresel lattice ve/veya çekinti, yüksek miyopi, bazı nüksler, bazı büyük açılımlar olarak belirleyebiliriz.
Buna karşın yerel çöküntü uygulaması da RAS boşaltılmasına engel değildir, çok kabarık, ve baş pozisyonu ile yatışmayan RD’da, açılım kriyo ilişkisini, aşırı dondurma-kanama ikilemini, yerel çöküntü bölgesini açılımla uyumunu boşaltmayla sağlaya biliriz,bu olgularda boşaltma ve kriyodan önce veya sonra göz içine sıvı-gaz-tampon madde vererek GİB’in düzeltmeli, sklera sütürlerin konmasını sağlamalıyız.
RAS boşaltılmayan olgularda skleral çöktürmenin etkisi retina açılımlarının işlevsel kapanmasıyla ilintilidir (1) Göz duvarı, retina-vitre jelini merkeze doğru iterek vitreoretinal çekintiyi azaltır, (2) Dış baskı retinal açılım ve çöküntü bölgesindeki RAS’yı bölgeden uzaklaştırır, (3) Cerrahi sonrası dönemde çöküntü etkinliği yükselerek artar, (4) Retina açılımlarını içe doğru iterek vitre jeliyle teması sağlar, böylelikle araya sıvı geçişi önlenir, (5) Retina açılım bölgesinde sıvı akım girdaplarına direnci artırarak RAS’yı vitereye iter, çöküntünün deliği kapanmasıyla birlikte RPE tarafından oluşturulan fizyolojik trans-retinal basınç gradyanı normale döner ve RPE-Koroid pompasından emilim artar,(6) Gözün konkav biçimli duvarı şekil değiştirerek göz içi akımlar sonucu retina altı mesafeye sıvı geçme oranını azaltır böylelikle retina yatışır. Bunların çoğu sinerjik etki gösterir.
RAS boşaltılmadığında GİB yüksekliğine fizyolojik tepki olarak ön kamara suyunun bir bölümünü göz dışına itilir, GİB düşer, bu arada RAS bir bölümü de göz dışına itilir ve retina bir oranda yatıştığı gibi çöküntüde artar, böylelikle ortalama 12-24 saat gibi bir süre içinde açılım-RPE ilişkisi de başlar ve RAS tamamen emilir. Bu arada çöktürmenin tonografi etkisi sürer ve göz yumuşamayı sürdürür, çöküntüde artarak açılımları tam olarak kapatır. GİB yükselme döneminde çökertme yerinde ve sürecinde oluşan uveopati hem açılımların kapanması ve yapışmasında hemde baraj oluşumunda etkilildir. Diğer etkenler arasında hastanın yaşı, RD’nın yaygınlığı ve süresi, koroidin yapısı da emilime etkilidir.
RAS boşaltılmayan olgularda GİB yüksekliği santral retinal arter izlenerek düzenlenmelidir, yüksek bulunursa yerel çöktürmede parasentez yapılır, çevrelemede bu yapılmamalıdır, lens-iris diaframı öne doğru yer değiştirerek ön kamarayı daraltır, açı kapanması glokomomuna yol açabilir.
RAS boşaltıldığında da aynı etkiler vardır. Afak ve yüksek miyop gözlerde vitrenin düşük viskozitesi nedeniyle retinayı yatıştırıcı güçler daha etkisizdir. RAS boşaltmalarının üstünlüğü, işleme özgü karmaşaların gelişmesi ve cerrahi süresinin kısalmasıdır. Olguların çoğunda 24-48 saate, hemen tümünde 1 hafta içinde retina yatışır.
RAS boşaltmanın kusurları ise, ender olarak gelişebilen üveit, göziçi kanaması, yaşlılarda ve yüksek miyoplarda hipotoni ve koroid dekolmanıdır. Bunun yanında açılımın kapanmaması sonucu ikinci cerrahi girişim gereksinimi çevreleme-RAS boşaltma işlemine göre daha çoktur. İkinci bir işlemle RD elbette düzeltilebilr, ancak ikinci girişimin kendine özgü komplikasyonlarıda gelişebilir.
Birincil girişimde yüksek çöküntü gereksiniminde gözün şeklinin değişmesi ve buna bağlı kırma gücünde astiğmata doğru gelişmeler yanında, GİB’nın yükselerek Santral Retinal Arter tıkanıklığı ve girişim sonrası açı kapanması ya da ikincil açık açılı glokoma yol açabilmesi diğer kusurlardır. Sklera özellikle yeni göziçi cerrahili veya stafilomlu olgularda yırtılarak açılabilir, süngerin dışa doğru konjoktiva altında kabarıklığı artar. Çöktürme işlemi kas altına uygulanıyorsa kas işlevini engelleyerek şaşılık ve çift görmeye yol açabilir.
RAS boşaltması sonucu, girişimin bitimiyle retinaya yatışıktır,derin çöküntü nedeniyle vitre çekintisi kalıcı önlenir, koryonetinit yapışıklığı süresi kısalır, retina, girişimin bitiminde yatışmıştır, koryoretinal yapışıklık süreci masada başlar, cerrahi öncesi ve sonrasında yatak istirahati gerektirmez, hastanede yatma süresi çok kısadır. PVR Evre C2 dahil karmaşık olgularda da çevrelemeyle birlikte başarılı olur ve vitreoretinal cerrahiye gerek kalmaz.
RAS boşaltılması %2 oranında başarısızlık nedeni olarak bildirilmiştir, arasında; girişimde koroid, retina ve vitreye kanama, vitre kaybı, yara dudaklarına retina sıkışması, retinanın işlem sırasında delinmesi, aşırı hipotoni ve sonucunda koroid dekolmanı belirlenebilir. Erken dönemde kanama, hipotoni,glokom,üveit, infeksiyon,şekilli vitre kaybı sonucu gelişen makula buruşukluğu ve retina kıvrım-büzülmeleri, geç dönemde ise aşırı çöküntü sonucu miyopiye kayış,görme alan daralması, enoftalmus-ptosis, PVR gelişimi önemli komplikasyonlardır.
Yukarıda değinilen gerekçelerle RAS boşaltılmazsa doğal başarısızlık nedenleri arasında çöküntü yetersizliği, çöküntü yerinin hatalı oluşu, vitre çekintisinin, radyal ve meridyonal kıvrımların, yırtıkta balık ağzının önlenememesi gibi durumlarla karşılaşılabilir. RAS boşaltılmaması nedeniyle yatışmayan RD düzeltiminde eğer sklera yumuşaksa boşaltma sakıncalı olabilir, girişim sonrası koroid dekolmanı ve koroid kanamasına yol açabilir ve hipotoni gelişebilir,bu nedenle endikasyon varsa ilk girişimde boşaltma işlemi yapılmalıdır. Nükslerde süngerin enfeksiyon olasılığı ve atılımı artar, ayrıca ikinci girişimin anestezik yan etkileri, piskolojik travması ve ekonomik boyutlarıda unutulmamalıdır, kaldı ki hasta ikinci girişimi reddedebilir. O halde RAS boşaltımında olgu seçimi, cerrahın deneyimi, yeri ve zamanlaması önem kazanmaktadır.
Açılımların göz duvarına – RPE doğru iletilmesini ve koryoretinit oluşma etkisini kısa sürede başlamasını sağlamak, o bölgede RAS emilimini çabuklaştırmak amacıyla yardımcı olabildikleri gibi pnömotik retinopekside başlı başına bir girişimdir. Uygulama işlemi, fakiklerde limbustan 4, afakiklerde 3 mm mesafeden göziçine girerek tampon madde vermektir.Sıvıların, GİB düzenlemek, derin çevreleme çöküntüsü içdestekle azaltmak, çevreleme üzerinden atlayan retina kıvrımlarını yatıştırmak gibi etkilerinden yararlanılır. Gazlardan, açılımı çöküntü üzerine iterek, belirli süre içdesteği artırmak, süreç içinde yapışıklığı kolaylaştırmak amacıyla yararlanılır. Sıvı olsun gaz olsun yerinde-yeterince kullanıldıklarında etkileri çok önemli ve olumludu, bugün koryoretinit oluşturma, çöktürme, RAS boşaltma işlemleri gibi göziçi sıvı-gaz girişimleri de RD cerrahisinin çok önemli bir bütünleyicisidir.
Bu bağlamda vitre içi tamponların birkaç olumlu etkisi vardır, iç tamponadla retina açılım bölgesi göz duvarına doğru iterek kapatılmış olur, o bölgede vitreoretinal çekintiyi önler, araya akıntılı-girdaplı sulu vitrenin girmesini engeller, bunu, o bölgedeki RAS emilimi ve açılımın RPE temasa geçmesiyle dıştan kapanma izler, bu da yapışıklığı çabuklaştırır, ne var ki yer kapladıklarından skleral çöküntünün oranını sınırlayabilir, tersine yüksek çöküntü isteği göziçine verilebilecek gaz-sıvı miktarını sınırlayabilir. Göziçi gaz kullanımını birçok olguda önem kazanır, yüzey gerilimleriyle açılımları kapatırlar, flotasyon gücüyle göz duvarına uyum sağlayarak duvarın şeklini alır ve küçük bir gaz kabarcığı retinayla geniş bir bölgede temas sağlar. En yaygın kullanılan gazlar hava,SF6 ve C3 F8 olup, hava genişlemeden göz içinde 1-2 gün, SF6 ve C3 F8 ise birkaç gün-hafta genişleyerek tampon etkisini sürdürürler, daha uzun süreli tampon gereksinimi silikonla karşılanmalıdır. Serum fizyolojik, BSS ve sodyum hiyalınonet de göziçine verilebilir, sıvılar GİB dengeler, aşırı hiponotiyi önlediği gibi, kıvrımları önler, çöküntünün azaltılmasını sağlaya bilir, sodyum hiyalorinat da retinayı göz duvarına doğru itmek amacıyla kullanılır,ancak suda erimesi ve yüzey geriliminin olması kısa süreli etkisi kusurudur.
Sonuç olarak boşaltmasız cerrahi birçok olguda yeterli olabilir, ancak boşaltma gereken olgular da vardır, birçok olguda iki yöntemde geçerlidir, seçim cerrahındır, ancak kırma gücünde büyük değişiklik olmaksızın, kalıcı ve yüksekliği ayarlanabilir . Bugün literatürde, olgular yaklaşık 3/4 RAS’nın boşaltıldığı bildirilmektedir.
Uyguladığımız yöntemde eğer RAS boşaltılacaksa kriyodan önce bu işlem yapılır, bunun nedeni, (1) Sklera duvarı yumuşayarak kriyo işlemi kolaylaştırır, (2) Retina yatışarak Retina-RPE-Koroid ilişkisi sağlandığından dondurma işlemi aşırıya kaçmaz, tek dondurma yeterlidir, kanama, vitreye pigment dökümü vb. karmaşalarının önüne geçilir, (3) Açılım bulunamamış rd’da donma testiyle çevre retinanın araştırılması çok kolaydır, (4) Retina yerine yatıştığında açılım-çevreleme ilişkisi çok kolay sağlanır, gerekirse çöktürme yeri düzeltilir.
İşlem genelde retinanın en kabarık olduğu kadranda, viteoretinal-epiretinal çekinti bölgelerinde, rektuslara olabildiğince yakın, açılım, voreteksler, posterior.silyar arter-sinir ve ana koroid damarlarına uzar noktalardan yapılmalıdır. Planlanan çöküntünün yeri-biçimine bağlı olarak çöküntü alanında ya da arkasından, ekvator veya önünden, genellikle horizontal rektüslerin alt-üstünden yapılır. Uygulanan işlem çok basittir ve sklera kalınlığı göz önünde tutularak 0.5-1-1.5 mm uzunluğunda elektroiz ya da diatermi iğne girişimidir, genelde girişim bandın hemen arka kenarından yapılarak oluşturulan delik çöküntü üzerine alınır. Bu işlemle (1)Sklera açılmaz, (2) Koroid açılmaz, (3) Retinaya dokunulmaz, (4) Vitreye dokunulmaz, (5) Ani RAS boşalması-hiponoti-koroid dekolmanı, yara dudaklarına retina-vitre sıkışması, retinada delik-yırtık, retina-vitre kanaması, sklera yanığı altında kalan koroid retinada büzülme vb. karmaşalarının önüne geçilmiş olur. Göz istenilen yumuşaklığa ulaşınca ve retina yeterince yatışınca işleme son verilir, retinanın aşırı kabarık olduğu olgularda çok boşalma olmuşsa göz içine sıvı verilerek denge kurulur, olgunun durumuna göre gerekirse uzun süreli gazla destek de yapılabilr, böylelikle iç bası artışıyla yatışma çabuklaştırılır ve açılım bölgesinin yapışması kolaylaştırılır. İşlem sonunda sütüre gerek yoktur, gerek görülürse yüzeysel basit bir koter yanığı yeterlidir, çoğu kez bunada gerek kalmaz, o bölgede RAS kalmadığından retina yerine yatışır, delik kapanır ve sıvı akımım kendiliğinden sona erer, genelikle işlem sonunda sıvı ile birlikte pigment kalıntılarının gelişi işlemin tamamlandığını gösterir .Gerek görülürse uzak bölgelerdeki sıvı göze masajla delik bölgesini yönlendirilir.Eski-kronik olgularda çoklu boşaltım gerekebilir.
Klasik yöntemde ise önce sklera damarları koterize edilir, daha sonra skleraya, limbusa dik olarak koroidi 3mm ortaya çıkaracak kesi yapılır, sklera kesisi dik ya da oblik olabilir, sklerotomi dudaklarına 6.0 yastık sütür yerleştirilir. Koroid koterize edilir, diatermi elektrodu, iğne vb ile delinebilir, dizgin sütürlede basınç ve boşaltma denetlenebilir.
GİB, RAS boşaltılmamışsa genelde 30 mm/Hg altında kalmalıdır, dar açılı gözlere dikkat edilmelidir, bu basıncın oluşturacağı tonografik etki RAS emilimini sağlar. RAS boşaltılmazsa GİB daha düşük düzeylerde 10-12 mm/Hg dolayında bırakılarak cerrahi sonrası tepkisel yükselmeler hesaba katılmalıdır. Hastanın PAAG varsa yada ön kamara açısı darsa her iki durumda da GİB daha düşük düzeylere de bırakılmalıdır.
RD cerrahisinde en önemli başarısızlık nedeni cerrahın deneyimsizliği ve girişim öncesinde hastanın ciddi biçimde ayrıntılı muayene ederek değerlendirmesinin yanında o olguya girişim seçimini yapmamış olmasıdır. Bu nedenlerle RD cerrahisine girişecek her cerrahın bu konuda gelişmiş merkezlerde yetişmesi zorunludur. Bu çok önemli noktaya değindikten sonra kısaca olguya özgü başarısızlık nedenlerini sıralarsak: Cerrahi öncesi-sonrası % 3-4 PVR gelişimi en önemli nedendir, bunun yanında RAS boşaltma isleminin karmaşaları, kanama, koroid dekolmanı,yetersiz ve yeri kusurlu çöktürme, aşırı yanık, yeni açılım, açılımsız RD bazı makula delikleri, travmatik-çekinti RD, dev devrik kenarlı RD,geç sklera erezyonu-sünger enfeksiyonu, özellikle cerrahi sırasında fundus cerrah tarafından yeterince aydınlatılmaması, cerrahi girişimin reddi en önemli başarısızlık nedenleridir.
Genel olarak Görsel ve Anatomik sonuçlara bakarsak, yukarıda belirtilen karmaşık, nüks ve patolojik olguları da bu bağlama katarak şunları vurgulayabiliriz: RD’nın süresi, makula tutumu ve patolojisi, RD yaygınlığı, açılım bulunamaması, ya da yeri ve biçimi, RAS boşalma veya boşaltmama işlemleriningetirdiği sorunlar,PVR varlığı yada gelişmesi, nüks RD, fundusun yeterince aydınlatılmaması ve karmaşık olgular sonucu olumsuz etkilemektedir. Hiçbir RD olgusu sıradan-rutin cerrahi girişimle tedavi edilmemelidir, yukarıda belirtilen gerekçeler ışığında RAS boşaltma günceldir, her bir olgu ayrı tartışılmalıdır ve her olgu için bireysel-optimal tedavi seçilmelidir.
Retina dekolmanı proflaksisi amacını güden ışık koagülasyonu uygulamalarında, genel prensipler belirlenmiş olmakla beraber, olguların seçimi, tedavi ve değerlendirme yöntemlerinin farklılığına bağlı olarak sonuçlarda bazı ayrılıklar mevcuttur. Bu konuda, henüz daha çok sayıda, uzun süreli takip edilen, kontrollü çalışmalara gerek vardır. Biz ışık koagülasyonu ile, dekolman patogenezinde rol oynayan faktörlerin sadece birisine, retina delik, yırtık ve dejenarasyolarına müdahale edebiliyoruz.
Retinadaki her dejeneresans deliğe ve her delik dekolmana yol açmaz.Bunun nedeni dekolman patogenezinde rol oynayan diğer faktörlerdir ki,bunların içinde en önemlilerinden biri vitreus durumudur. Dekolman insidensı % 0.01/ yıl olarak bilinmektedir. Afaklarda ise insidans %1-3 tür.Tüm dekolmanların % 50’si miyop, %10-30’unu afaklar teşkil eder.Yine dekolmanların %50’si traksiyonel yırtık, %30’u lattice dejenersans, %20’si retina delik ve dializlerinden oluşur. Retina dejereresans, delik ve yırtıkların oranı ise dekolman oranından çok yüksektir. Otopsi gözlerinde retina delik insidansi %4.4, yırtık insidansi %3.3 olarak bulunmuştur. Toplumda yapılan taramalarda ise, %5.8-%14 arasında değişen oranlar bilinmektedir. Ancak otopsi gözleri ile yaşayan kişilerin gözlerinin korelasyonu zordur. Muhtemelen ölene kadar dekolman oluşturamamış bir yırtık, tehlikesi nisbeten az bir yırtıktır.
1.Göze ait bulgular:
Operkulumlu veya vitreus traksiyonu olan, semptomatik (hemoraji, ısık çakmakları) yırtıklarda afaki durumunda, lezyon çevresinde lokalize dekolman veya 1 disk çapıda fazla subretinal sıvı mevcudiyetine öncelikle proflaksi gerekir.Üst ve arka yerleşimli yırtıklar, yırtığın 0.5 disk çapında büyük olması, 8 dpt üzerinde yüksek miyopi varlığı, etrafında pigment proliferasyonu olmaması (yırtığın yeni olduğunu gösterir), künt veya perforan travma hikayesi ve göz içi yabancı cisimlerine bağlı yırtıklar proflaksi gerektirir.
Diğer gözde dekolman hikayesi varsa proflaksi gerekir. Dekolman %15 oranında bilateraldir. Bu oran afaklarda %20-35’te çıkar. Bir gözde proflaksi önlenir.
Marfan, Ehler-Danlos sendromları gibi vitreusu etkileyen durumlarda dekolman riski artar.Hasta yaşı ve fizik aktiuvitesi de göz önüne alınmalıdır.
Bazı ailelerde dekolman riski fazladır.
1.Diğer gözde periferik retina dejeneresanslarına bağlı yırtık ve dekolman varsa
2.Dejeneresansta delik ve/veya yırtık varsa
3.Lattice dejeneresansta görünüm değişikliği
4.Risk faktörleri olan lattice dejeneresans (Afaki,diğer gözde dekolman hikayesi, ekvatorun gerisine yaylan familyal lattice ile beraber ailevi dekolman hikayesi).
Dejeneresans çevresinde dekolman varsa,laser kontrendikedir.
Afak gözlerde tüm dejeneratif lezyonlar tedavi edilmektedir.
1.Retinoskizisiler ilerliyorsa (Fundus fotoğrafları ve perimetri ile takip gerekir).
2.Traksiyon ve/veya bül varsa ve kist büyüyorsa (laserle beraber lokal çökertme gerekebilir.)
3.İç ve dış tabakalarında delik varsa
4.Makulaya iki disk çapından fazla yakınsa
5.15(0) den fazla, üst yarıda, posttravmetik ve/veya afaki ile beraber dializlerde laser proflaksi yapılabilir.
Lezyon çevresine 1 papila çapında, birbirine bitişik spotlarla 2-3 sıra 3. dereceden koagülasyon yapılmalıdır. Genellikle hastanın rahatsız olmaması açısından süre 0.2 saniyeyi geçmemelidir. Operkulum koagüle edilmez. Lezyon çevresinde dekolman varsa, vitreus çekintisi kuvvetli ise, yırtık üzerinde lambo varsa veya yırtık çok büyükse laser yetersiz kalabilir, lokal implant ve/veya krio ile desteklenmelidir. Periferik retina dejeneresansı olan bölgeler laser yapılırken, bu bölgede retinaya yapışık vitreus olacağı göz önüne alınmalı ve vitreus traksiyonunu arttırmamak için lezyona 1 disk çapından daha fazla yanaşılmamalıdır. Retinoskiziste, lezyonun arkasına bariyer ve üzerine baraj tarzında laser ışık koagülasyonu uygulanabilir. Retinoskizis 1-2 ayda yatışmamışsa, yeniden ışık koagülasyonu uygulanabilir. Traksiyon çoksa, tedaviye krio ve çökertme eklenebilir.
Tedavinin başarısı açısından en önemli faktör, ışık koagülasyonu ve dekolman cerrahisi sınırını iyi çizebilmektir. Işık koagülasyonunun yetersiz kalabileceği düşünülen lezyonla dekolman cerrahisi uygulanmakta (krioterapi, lokal implant) terredüt edilmemelidir. Periferik retina dejeneresanslarında laser proflaksisi ile dekolman riskinin %20-40 oranının azaldığı bilinmektedir. Proflaksiye rağmen yinede dekolman görülebilir. Bunun oranı çeşitli serilerde %0-8 arasında değişmektedir.
Bunun nedenleri:
-Olguların seçimi,değerlendirme yöntemleri arasındaki farklılıklar
-Teknik hatalar
-Vitreoretinal traksiyon
-Yeni yırtık oluşumu (%8 oranında bildirilmektedir)
-Tedavi komplikasyonuna bağlı yeni yırtıklar veya tedavi edilen yırtığın büyümesi
-Tedavinin vitreusta ısı meydana getirmesi ve traksiyon arttırması ve arka vitreus dekolmanı oluşması şeklinde belirlenebilir.
Çok az olup, bazı serilerde hiç bildirilmemektedir.
-Maküler pucker
-Yeni yırtık oluşumu
-Eski yırtığın traksiyon ile büyümesi
-Arka vitreus dekolmanına bağlı hücresel in flamasyon
-Vitreus hemorajisi / Damar duvarı koagülasyon ve nekrozu sonucu/
-Koroid rüptürü
-Aşırı eksudatif reaksiyon
bildirilmiş olan komplikasyonlar arasındadır.
Makula deliklerinde laser ışık koagülasyonu endikasyonları çok nadirdir. Makula kist ve lameller deliklerinde laser yapılmaz. Makula delikleri, arka stafilom, yüksek miyopi, arka kutbuçeken traksiyon bantları mevcudiyetinde dekolmana predispozisyon yaratır. Hakiki bir makula deliği mevcutsa, delik kenarları giderek dişarıya doğru dönüyorsa ve perifere doğru yayılıyorsa, bazı araştırıcılar dekolman yayılımını önlemek için ışık koagülasyonunu önermektedir. Ancak, çevresinde küçük bir dekolman halosu olan makula deliklerinde çoğunlukla dekolman ilerlemez ve yıllarca stabil halde kalabilir. Bu nedenle ışık koagülasyonu makula deliklerinde nadiren uygulanır. Uygulanması gerektiğinde, 100 mikron,0.1 saniye, hafif, mukoid 2. dereceden yanıklar, dekolman sınırına aralarında 300 mikro açıklık olacak şekilde yerleştirilir. Göz içine silikon, gaz vermek, plana vitrekomini uygulamak, gerekebilecek diğer yöntemlerdir.
1. Retina periferindeki gelişimsel varyasyonlar
a.Meridyonel katlatılar ve kompleksler
b.Çevrelenmiş ora bay’ler
c. Periferik retina eksavasyonu
d. Zonüler traksiyon tuftları
2. Preferik retina dejeneresansları
a. Tipik dejeneratif retinoskizis
b. Retiküler dejeneratif retinoskizis
c. Fokal pigment birikimleri
d. Kaldırım taşı ,dejeneresans
e. Periferik mikrokistoid dejeneresans
f. Primer retina delikleri
g. Lattice dejeneresans : Trofik ve traksiyonel komponetleri vardır. %18 oranında delik,% 1.4
oranında yırtık gelişir,
h. Snow flake (karyağdı) dejeneresans
r. Koryetinal skarlar
j. Vitreoretinal tuftlar
k. Vitreus tabanında veya periferik retina damarları ile ilgili yırtıklar.
PENETRAN YARALANMALARDA RETİNA DEKOLMANI VE PROLİFERATİF VİTREORETİNOPATİ
Doç.Dr.Coşar Batman
Penetran yaralanmalarda ileri derecede PVR varlığı, travmatik, göz içi yabancı cismi ile birlikte dev-devrik, traksiyonel, psödofak-afak, göz içine lens veya intraoküler lens düşmesi ile birlikte olan dekolmanlar, arka yerleşimli yırtıklar, makula deliği, lokal anestezide yanlışlıkla sklera perforasyonu, kolobom ile birlikte dekolman, akut retinal nekroz ve retinanın nekrotizan inflamasyonları gibi durumlar baştan göz içine girilme endikasyonunun konulduğu durumlardır.
PVR sınıflandırılması çeşitli şekillerde ya pılmıştır. Dekolman cerrahisi ve PPV uygulayacak bir cerrah PVR sınıflandırılmasını ve değerlendirilmesini de bilmek durumundadır.
1983 RETİNA CEMİYETİ PVR SINIFLANDIRILMASI
KLİNİK
EVRE A (Hafif) Vitreus bulanıklığı, pigment toplulukları
EVRE B (Orta) Yırtık kenarının kıvrılması, retina sertliği, damarlarda kıvrım artması
EVRE C (Ağır) Retinada sabit katlantılar
C1 Bir kadranda
C2 İki kadranda
C3 Üç kadranda
EVRE D (Masif) Dört kadranda sabit retina kıvrımları
D1 Açık huni
D2 Dar huni
D3 Kapalı huni
1989 Cologne sınıflandırması ve 1989 silikon çalışma gurubunun sınıflandırmalarından sonra 1991 de Machamer ve ark tarafından Modifiye bir sınıflandırma daha yapılmıştır.
1991 YENİLENMİŞ PVR SINIFLANDIRILMASI
EVRE A Vitreus bulanıklığı, pigment birikimi, retina altında pigment toplulukları
EVRE B İç retina yüzeyinde buruşma, retinada kalınlaşma damar kıvrım artması, yırtık kenarlarının kıvrılması, retina hareketinin azalması
Evre CP 1-1 2(Ekvatorun_arkası)
Fokal, diffüz, subretinal, sirkumferensiyal tüm kalınlıktaki bantlar
Evre CA 1-12(Ekvatorun önü)
Diffüz, çevresel tüm kalınlığınca katlantılar, bantlar, öne yer değiştırme, vitreusta bantlar ve kondansasyon
1983 sınıflandırmasına göre evre C3 altındaki PVR de klasik dekolman cerrahisi uygulanabilir. C3 ün üzerinde ise genelde vitrektomi ve iç tampon maddelerin uygulaması gerekir. Ön PVR ye dikkat edilmeli, vitreus tabanı çok iyi temizlenmeli, gerektiğinde lens alınmalıdır. Proliferasyonun devam ettiği durumlarda retinotomi ve retinektomi uygulanabilir. PVR varsa pnömoretinopeksi yapmak uygun değildir.
PPV ve dekolman uygulaması yapacak olan cerrah ayrıca nüks olgularına nasıl müdahale edileceğini de bilmelidir. Nüks dekolmanların en önemli sebebleri yırtığın yetersiz kapatılması, gözden kaçan yırtıklar, çökertmenin yetersiz veya aşırı yapılması, kullanılan çökertme materyalinin kötülüğü, boşaltıcı ponksiyon uygulanması sonucu komplikasyon veya gerektiği halde boşaltıcı uygulanmaması olup, genelde C 1 in altında PVR varsa vitrektomi cerrahisi uygulanmadan da nükslere müdahale edilebilir. Yine de yırtığın yeri de PPV uygulanma endikasyonu için önemlidir. PPV uygulaması gerektiğinde ise, cerrah hava, gaz, silikon, SPK gibi iç tampon maddelerin kullanımı, komplikasonları, uygulama özelliklerini de bilmek durumundadır.
RETİNOTOMİ VE RETİNEKTOMİLER
Retinotomi, retinanın kesilmesi, retinektomi ise retinanın kesilip çıkarılması olarak bilinmektedir.
Retinotomi, subretinal sıvının drenajı ama cı ile bir delik açılması şeklinde basit olabileceği gibi masif periferal retinal traksiyonu rahatlatmak için subretinal membranın çıkarılması amacı ile 360°’lik retinanın kesilmesi şeklinde geniş olabilmektedir.
Retinektomi ise retinal flebin sabit kenarına uygulanan eksizyondan periferal fibrotik retinanın total eksizyonuna kadar değişiklik gösterir. Gevşetici retinotomi ilk kez Machemer tarafından travma sonrası, skleral perforasyona retina inkarserasyonu olan bir olguda Pars plana vitrektomi (PPV) sonrasında tanımlanmıştır.
Gevşetici retinotomi ve retinektomiler, retina ile retina pigment epitel temasını engelleyen fibröz proliferasyon ve kontraksiyonun veya retinal inkarserasyonun sonucu olarak retinanın kısaldığı durumlarda kullanılmıştır. Genellikle görmenin korunması bakımından periferik retina kesilir veya çıkartılır.
ENDİKASYONLAR
A -Travma veya cerrahi yaralanmalarda retina inkarserasyonu
B - PVR sonrası retinal kısalma (kontraksiyon)
1. Fokal kontraksiyon (Starfold)
2. Yaygın ekvatoryal kontraksiyon
3. Subretinal membran
4. Sirkumferensiyal kontraksiyon
5. Retinanın öne doğru yer değiştirmesi
6. Retinanın içsel kontraksiyonu
7. Çok yoğun periretinal proliferasyon
8. Dev yırtık flebinin fibrozisi ve kontraksiyonu
C - P. Vasküler Retinopati
1. Uzun süreli fibrovasküler proliferasyon
2. Ön hyaloid fibrovasküler proliferasyon
3. Sklerotomi bölgesinde fibröz proliferasyon ve kontraksiyon
Gevşetici retinotomi ve retinektomiler diğer cerrahi tekniklerin başarı şansı düşük olduğu zaman uygulanmalıdır. Bazı durumlarda traksiyonun rahatlatılması skleral çökertme ile mümkün olmaktadır. Çünkü Michels ve ark. gösterdiği gibi skleral çökertme, proliferatif membranların traksiyon yönünü değiştirmektedir. Ayrıca vitrektomi sırasında membran disseksiyonu ile traksiyonların büyük bir kısmı rahatlatılmaktadır. Arka konumlu membranların büyük bir çoğunluğu vitrektomi ile alınabildiğinden arka gevşetici retinotomi ve retinektomi endikasyonu nadirdir. Periferik membranların alınması ise özellikle retinanın öne doğru yer değiştirmesi ile birlikte ise oldukça güçtür ve skleral depresyon ile birlikte yapılmalıdır.
Skleral çökertmenin mi seçileceği yoksa gevşetici retinotomi yada retinektominin mi yapılacağına cerrahi sırasında karar verilmelidir. Bu kararı etkileyen faktörler arasında traksiyonun durumu, konumu ve skleral çökertme yerleştirme güçlüğü gelmektedir. Ön ve fokal traksiyonlar için skleral çökertme yeterli, yoğun traksiyonlar için skleral çökertme yalnız başına etkisiz kalmaktadır.
Proliferatif Vitreoretinopatide Retinotomi, Retinektomi Endikasyonları ve Sonuçları
CERRAHİ TEKNİK VE PRENSİPLER:
* Relaxasyon retinotomi ve retinektomisini gerçekleştirme kararı cerrahi sırasında verilmelidir.
* Retinotomi ve retinektomi membran dis seksiyonundan sonra gerçekleştirilmelidir.
* Retinotomi-retina kısalması varlığında
* Retinektomi membran disseksiyonu skleraj çökertmeden sonra önlenemeyen traksiyon varlığında yapılmalıdır.
* Küçük posterior retinotomilere göre geniş periferik retinotomiler retina fonksiyonlarını daha az bozarlar.
* Radyal retinotomilere oranla sirkumferen siyel retinotomiler ve gevşetici retinotomiler tercih edilir.
* Retinotomi veya retinektomi sırasında re tinanın stabilizasyonu perfiorokarbon sıvıları ile sağlanır.
* Kontrakte retinanın normal retina ile komşu her iki kenarına doğru retinotomi genişletilmelidir.
* Retinotominin ön flebi vasküler ve non fonksiyoneldir. Gerilmiş retinotominin ön kısmında kalan retinanın eksizyonu önerilmektedir. Böylece ön flebde gelişebilecek proliferasyon ve traksiyon önlenebilecektir.
* Sirkumferensiyei retinotomi 270 derece uzanıyorsa bunun 360 dereceye kadar uzatılması tercih edilir.
* Benzer şekilde her iki retinotomi bölgesi birbirinden intakt retina ile ayrılıyorsa intakt retinanın kesilip her iki retinotominin birbirine bağlanması tercih edilmelidir. Çünkü bu kenarlardan gelişebilecek proliferasyon ve kontraksiyon retinotomi kenarlarını eleve edebilecektir.
ENDİKASYONLAR:
A. Travmatik veya cerrahi yaralanmalara retina inkarserasyonu
Fokal retina inkarserasyonu retinanın lokal olarak penetran yara bölgesine doğru itilmesi ile gerçekleşir. Bu itilme akut olarak yara bölgesine vitreus itilmesi ile birlikte olabilir veya yara iyileşmesi sırasında gelişen fibröz doku retinayı penetrasyon bölgesine doğru çekebilir. Her iki durumda da sonuç yaranın santraline doğru gelişen radiyal retina kıvrımları ile birlikte retina total olarak kısalmaktadır.
Alternatif olarak retina dekolman cerrahisi sırasında subretinal sıvı drenajı ile retina sklerotomi bölgesine inkarsere olabilir. Diğer bir mekanizma ise retina penetran yaranın uzağında bir yere inkarsere olur. Bunun nedeni de vitreusun akut olarak perforasyondan dışarı çıkması ve gözün kollabe olması şeklinde oluşmaktadır. Retina huni şeklinde optik diskten yaraya doğru uzanır. Ayrıca katarakt cerrahisinde yaraya doğru retina inkarserasyonu masif suprakoroidal hemoraji sonrası izlenebilir. Hemoraji sırasında görülen koroid dekolmanı retinayı yara yerine doğru iter ve sabit retina katlantıları ile beraber çevre retina da dekolman izlenir. Eğer kontraksiyon ve in karserasyon bölgesinden uzanan retina katlantıları retinanın yatışmasını engelliyorsa retinotomi uygulanmalıdır.
CERRAHİ TEKNİK
* Önce vitrektomi + hemoraji temizliği + membranektomi yapılır.
* Ön yaraya inkarserasyon mevcut ise pars plana girişi güçleşir, bu durumda infüzyon kanülünün subretinal mesafeye girme riski mevcuttur.
* Taze bir yarada retinanın yerine yerleştirilmesi gerekir (Na Hyaluronat ile)
* Eğer retina uzaklaştırılamıyorsa fibrozis
B. Proliferatif vitreoretinopati sonucun da gelişen retina kısalması (Kontraksiyon)
Gevşetici retinotomiler PVR nedeni ile vit rektomi uygulanmış olgularda nadiren gerekli olur. Gevşetici retinotomiler sıklıkla tekrarlanan vitrektomilerde ön PVR sergileyen olgularda uygulanmaktadır.
PVR’de retinal kısalma 8 kategoride incelenmektedir. Fokal kontraksiyon (starfold) da diffuz kontraksiyona benzer olup epiretinal membranların kontraksiyonu sonucu oluşur. Subretinal membranlar solid band lar yada gtive yeniği tabakalar halinde izlenir.
Subretinal membranlar optik disk kenarında ise retinayı konstrükte eden anuler halka tarzında görülür.
Sirkumferensiyel kontraksiyon
Vitreus bazının posteriorunda gelişen kontraksiyon sirkumferensiyel kontraksiyondur ve bu kontraksiyon retina ile ayrılmış vitreusun arka yüzeyindeki bileşkeden gelişen hücre proliferasyonu sonucu meydana gelir. Posterior hyaloidin köronal kontraksiyonu retinayı huni şeklinde santrale doğru çeker. Sirkumferansiyel kontraksiyon ise radyal olarak arka kutba uzanan hareketsiz retina kıvrımlarını oluşturur. Bunlarda ilk basamak skleral çökertme ile yoğun membran disseksiyonudur. Skleral çökertme ile sirkumferansiyel traksiyon yeterli derecede önlenebilir. Vitreus bazının posteriorunda gelişen kontraksiyon sonrasında retina çadır tarzında ekvatoryal bölgeye çekilebilir. Bu durumda skleral çökert me mümkün olduğunca yüksek tutulmalıdır. Vitreus bazı arkasında yapılacak gevşetici retinotomi kararına sıklıkla sıvı hava değişiminden sonra varılır. Hava ile dolu gözde subretinal hava sıklıkla yoğun traksiyon alanlarını belirler. Diatermi uygulandıktan sonra vitreus bazı posteriorundan yapılan gevşetici sirkum feransiyel retinotomi ile retina yatıştırılabilir. Gevşetici retinotomiyi retinanın yatışmasına izin veren noktadan daha ileriye doğru genişletmek önemlidir. Gevşetici retinotominin hava altında yapılması yapılacak retinotomi derecesini kolaylıkla belirler ve retinotominin arkasında kalan retinanın katlanmasını engeller.
Retinanın öne yer değiştirmesi
PVRIi olgularda önemli bir retina dekolman nedenidir. Özellikle daha önce vitrektomi geçirmiş gözlerde görülür. Bu olgularda gelişen fibroz proliferasyon ve membran kontraksiyonu periferik retinayı vitreu bazından pars plana anterioruna pars siliaris ve posterior iris yüzeyine doğru çeker. Bu olay ön retina de kolmanına, arka retina dekolmanına, corpus ciliare dekolmanına ve hipotoniye yol açar. Bu tip olgularda, membran temizliği yapılarak ön de önlenebilir. Yeterli miktarda periferik disseksiyon yapabilmek amacı ile lens alınabilir, lens kapsülü proliferasyonu artıracağı için total olarak çıkarılmalıdır. Anterior disseksiyon sırasında koaksiyel, posterior disseksiyonda ise endoilüminasyon kullanılır. Vitreus bazı pars plana ve pars pilikata vizualizasyonu için skleral depresyon ile birlikte eksternal olarak kontakt lens yüzeyinin fiber optik ışık kaynağı ile aydınlatılması gerekir. Kontraksiyonun anteroposterior kısmı sirkumferansiyel disseksiyon ve membran disseksiyonu ile rahatlatılır. Bu işlemi sırkumferansiyel disseksiyonu rahatlatmak amacı ile uygulanan kalan membranların radyal kesilen izler. Hala traksiyon mevcut ise retinotomi uygulanmalıdır.
Entrinsik Retina Kontraksiyonu
Bazı durumlarda entrensik olarak kontrakte retina künt uçlu aletler yardımıyla çekilerek açılabilir. Eğer başarılı olunamazsa retinotomiye geçilir. Bu tip kontraksiyonlar genellikle yaygın olduğundan geniş retinotomilere gerek olmaktadır.
Yoğun Periretinal Fibröz Proliferasyon
Yoğun retina kontüzyonu yada nekrozisin görüldüğü travmalardan sonra periretinal fibröz proliferasyon gelişir ve çoğunlukla arka kutupta retina tümü ile fibrotik doku ile kaplanır. Uzun süreli proliferatif vitreoretinopatiler ve kronik retina dekolmanı nedeni ile retina incelir, atrofik bir hal alır ve bu durumda membranların ayrımı imkansızlaşır. Bunlarda retinal eksizyon (retinektomi) uygulanır.
Dev Retina Yırtığı Flebinde Fibrozis ve Kontraksiyon
Bir çok dev retina yırtığı arka kenarı normal retina kontraktilitesi nedeni ile içe döner olay kronikleşir ve PVR başlarsa flebin içe doğru kıvrılması sürekli bir hal alır ve retinanın yatışmasını engeller. Bu durumda retinotomi yada retinektomi gerekebilir. Membranlar temizlendikten sonra Perforokarbon sıvılar (PFCL) enjekte edilir ve böylece retina sabitlendikten sonra eksizyon işlemi yapılır. Bu işlem vitreus kesici ile düşük aspirasyonda yapılabilir.
TEKNİK ÖZELLİKLER
* PFCL’ler tüm traksiyonlar rahatladıktan sonra verilmelidir (subretinal PFCL)
*PFCL interfazı infüzyon kanülü komşuluğuna getirilmemelidir. Bu şekilde oluşacak küçük damlacıklar retina altına kaçabilir (kısa infüzyon kanülü).
* PFCL varken laser fotokogülasyon uygulanmalıdır.
* Sıklıkla retina anterior kenarı altında sub retinal sıvı kalır. Eğer bu sıvıPFCL - hava - silikon değişiminden önce alınmazsa değişim sırasında posteriora doğru ilerleyerek retinanın ayrılmasına neden olur ve aynı zamanda PFCL’ların retina altına kaçmasına yolaçar.
* PF Octan - hava veya silikon interfazı, PFCL - hava - silikon interfazından daha iyi gözlenir.
* Eğer PFCL - hava değişimi ile retina yatıştırılamadı ise hava dışarı alınıp tekrar PFCL ile yatıştırılması denenmelidir. Bu aşamada PFCL - silikon değişimi retiııanın yatışmasını sağlayabilir.
KOMPLİKASYONLAR
1. Hemoraji
2. Retinanın yatışmaması
3. Hipotoni
4. Görme alanı defektleri
5. Rekürren fibroz proliferasyon (retinotomi bölgesinden)
6. Çok küçük retinotomi kenarında bulunan traksiyonun yol açtığı retina dekolmanı
1. Hemoraji
* Yetersiz diaterminin sonucudur.
* İntra operatif hemoraji. İnfüzyon sıvısının yükseltilmesi ile durur.
* Kanama kontrol edilemezse trombin verilebilir.
2. Uzun süreli PVR’ de veya ROP’ta retinanın aşırı derecede kısalması nedeni ile yatışma zorlanır.
3. Hipotoni. Geniş retinotomi sonrası bir çok gözde hipotoni izlenir. Bu komplikasyon ön fibröz proliferasyon sonrası silier cisim dekolmanına bağlı gelişir. Diğer bir nedeni de yapılan geniş retinotomi nedeni ile intraoküler sıvının yüksek miktarlarda RPE tarafından absorbe edilmesidir.
4. Görme alanı defektleri. Retinotomi optik sinire ve makulaya yakınsa ortaya çıkacaktır. Bu nedenle gevşetici retinotomiler mümkün olduğunca periferden yapılmalıdır.
5. Tekrarlayan fibröz proliferasyon.
Çoğunlukla retinotomi kenarlarından gelişir. Cerrah hemorajiyi kontrol altına alarak reproliferasyonu engelleyebilir. Post-op dönemde oluşan fibrin proliferasyonu stimüle eder ve matriks oluşturur. Fibrin oluşumunu engellemek amacı ile preop, post op dönemde steroidler kullanılmalıdır. Doku plazminojen aktivatörleri (TPA) fibrin oluşumunu engelleyen önemli bir ilaç grubudur.
Retinotomi Endikasyonları
1. SRM drenajı (drenaj retinotomisi)
2. Subretinal boşluğa giriş için retinotomi
1. Subretinal bant veya membran
2. Subretinal hemoraji
3. Subretinal Y.C.
4. CNVM disseksiyonu
5. Subretinal kitle
3. Gevşetici retinotomi ve retinektomi
Retina ile RPE temasını engelleyen kontraksiyon, fibröz proliferasyon veya retinal inkarserasyon sonucu retinal kısalma varlığında kullanılır. Genellikle periferal retina kesilir veya eksize edilir.
PVR’da Nüks ve Uzun Dönem Sonuçları
Regmatojen Retina Dekolmanlarının cerrahi tedavisi günümüzde teknik gelişmelere parelel olarak %90’ların üzerinde başarı ile ger çekleşmektedir. Ancak geri kalan bölümde, en büyük başarısızlık nedeni; var olan veya postoperatif gelişimi hızlanan proliferatif vitreoretinopatidir. Postoperatif PVR’nın gelişmesi için bazı klinik risk faktörleri tanımlanmış, cerrahi başarısızlığın potansiyel nedenleri araştırılmıştır. Genel olarak %10 oranında görülen PVR’nın oluşmasında; retina dekolmanının özellikleri, uygulanan cerrahi yöntem ve gelişen komplikasyonlar önemli rol oynarlar.
Postoperatif PVR’nın Gelişmesinde Risk Faktörleri
1 Refere edilen komplike hastalar
2.Başlangıç görmesi düşük olanlar (Işık hissi, el hareketleri)
3.Dekole kadran sayısının ikiden fazla olması
4.Preoperatif PVR
5.Preoperatif koroid dekolmanı
6.Retinal yırtıklar> 90°
7.Kümülatif yırtık alanları > 3DD
8.Segmental ya da encircling buckle
9 .Vitrektomi
10.İç tamponatlar (hava, C3F8, silikon oil)
11 .İntra ve postoperatif hemoraji
12.Önceden geçirilmiş cerrahi operasyonlar (afaki, psödofaki, vitre kaybı)
13 .Dekolman cerrahisi sırasında aşırı krio retinopeksi uygulanması
14.RPE’nın açıkta kalması
1 5.Geçirilmiş Enflamasyonlar
PVR Gelişimini Azaltacak Önlemler:
1 .Regmatojen Retina Dekolman cerrahisin de krioretinopeksinin dikkatli kullanılması
2.Kan göz bariyerini kırmamak, dokulara saygılı davranmak
3.Vitreusun anatomisini bozmamak
4.Komplike olmayan olgularda intraoküler gaz kullanımından sakınmak.
PVR’lı Gözlerde Postoperatif İlk Cerrahi Girişimde Başarısızlık Nedenleri;
1 .Vitre tabanında yeni doku proliferasyonu
2.Vitre tabanında devam eden veya rekürren doku proliferasyonu
3.Silikonlu gözlerde diffuz epiretinal doku proliferasyonu
4.Posterior epiretinal rekürren traksiyonuna bağlı retinal yırtıkların açılması
5.Posterior epiretinal dokunun yeniden proliferasyonuna bağlı yeni retinal yırtıkların oluşması
6.Drenaj retinotomisinin açılması ve posterior subretinal dokuda reproliferasyon bağlı yeni yırtıklar gelişmesi
7.Fotokoagulasyon skarında. atrofik retinal yırtıkların gelişmesi
Rekürren PVR İçin Yenilenen VRC Sonrası Başarısızlık Nedenleri;
l.Yeni anterior PVR’la birlikte retinal yırtıkların yeniden açılması veya yeni yırtıkların oluşması
2.Vitre tabanında yeniden proliferasyon gelişmesi ,
3 .Koriyoretinal adhezyon yokluğuna bağlı olarak retinal yırtıkların yeniden açılması
4.Posterior periretinal proliferasyon
PVR’da tedavi stratejisindeki hatalar nüks olasılığını artırırlar. PVR’lı olgularla karşılaşıldığında izlenecek yöntem;
1 .Klasik cerrahi tedavi,
2.Vitroretinal cerrahidir.
Retinanın mobil olduğu hafif ve orta dere cedeki olgulara vitrektomi yapmadan klasik skleral buckling teknikleri ile başarılı sonuçlar alınabilir. Burada göz önüne alınacak nokta PVR’ın anteroposterior yerleşimidir. Ekvatorial ve preekvatorial bölgenin desteklenmesi, mevcut olan traksiyon güçlerini nötralize etmek suretiyle geniş ve orta yükseklikte encircling bandları kullanılır. Ancak traksiyonun şiddeti ve lokalizasyonuna bağlı olarak daha ağır olgularda tek başına veya skleral buckling ile birlikte vitrektomi uygulanmaktadır. Burada tangential traksiyonların neden olduğu membranlar uzaklaştırılır, epiretinal membranlar kaldırılarak retinal foldlar düzeltilebilir. Bunların ortadan tam olarak kaldırılamaması nüks olasılığını artırır.
Genellikle posterior yerleşimli PVR kolayca görülmesi nedeniyle tamamen ortadan kaldırılabilir. Fakat anterior yerleşimli PVR’ın görülmesi ve tamamen giderilmesi zordur. Bunlarda internal tamponat olarak gaz karışımları veya silikon oil kullanılarak, gerekli durumlarda retinotomi veya retinektomiye başvurulur. Bu girişimler nüks olasılığını artırırlar.
PVR’da Uygulanacak Strateji
1 .Scleral Buckling
2.Vitrektomi
3.Silikon oil ile kombine vitrektomi
4.Retinotomi ve retinektomi
Endolazer fotokoagülasyon, uzun etkili gazlar, anterior PVR’la kombine vitrektomi sonucunda çoğu kez başarı, anatomik başarı ile sınırlıdır.
PVR girişimlerinde görülen bazı komplikasyonlarda nüks PVR yi davet etmektedir. Örneğin skleral buckling ameliyatlarında kullanılan encircling bandar vorteks venler üzerine baskı yaparak koroideal effüzyona yol açabilirler. Bunların uzun sürmesi kan-göz bariyerini bozarak rekürren PVR’a neden olabilir. VRC’de gerek giriş, gerek aletlerin manüpülasyonu sırasında veya membranların temizlenmesinde farkına varılmadan periferik retinal yırtıklara yol açılabilir. Silikon oilin de preretinal alanlarda gelişme faktörlerini uyararak PVR membranlarının oluşmasına neden olduğu düşünülmektedir.
Sonuç olarak dekolmanlı gözlerde retina klasik veya VRC ile tam olarak yatıştırılsa bile proliferatif proçesin ve membranların gelişebilmesi için gerekli olan hücre kalıntıları ve diğer materyeller kalabilir. Nüks PVR için bu ortam son derece önemlidir. Özellikle nüks PVR regmatojen retina dekolmanlarında en büyük başarısızlık nedeni olmaktadır.
Kaynak : Doç.Dr.Coşar Batman www.cosarbatman.com
Siz bir Doktor musunuz?
