Sedef Hastalığı (Psoriasis)

Genel
Psoriazis çeşitli klinik biçimlerde ortaya çıkabilen, yineleyici, kronik bir deri hastalığıdır. Deri lezyonlarının çok tipik olması nedeniyle tanı koymak oldukça kolaydır. Lezyonlar klasik olarak eritroskuamozdur; bu hem vasküler yapıların (eritem) hem de epidermisin (skuam) etkilendiği gösterir. Morfolojik olarak çok değişik biçimlerde görülür. Psoriazis vulgaris en sık rastlanan tipidir.
Psoriazis prevalansı farklı toplumlarda ve coğrafik bölgelerde değişiklik gösterir. Değişik çalışmalar psoriazis sıklığının %1-2 oranında olduğu göstermektedir. Çocuklarda rastlanma sıklığı %1,1 olarak bulunmuştur. Erkek ve kadınlarda eşit sıklıktadır. Tüm yaş gruplarında görülebilmesine karşın başlama yaşı genellikle üçüncü onyıldır. Erken başlangıç (<40 yaş) Tip I psoriazis adını alır ve daha şiddetli hastalığı belirtir. Tip I psoriazisde aile öyküsü varlığı olasığı daha fazladır. Tip II psoriazisde (40 yaş<) hastalığın seyri ve prognozu daha iyidir. Hastalığın genetik geçişli olduğunu gösterir pek çok çalışma olmasına karşın bu geçişin nasıl olduğu kesin olarak bilinmemektedir.

Etyopatogenezi
Psoriazis multifaktöriyal bir hastalıktır. Araştırmalara karşın günümüzde henüz nedeni bilinmeyen hastalıklar arasındaki yerini korumaktadır. Hastalık genetik yatkınlığı olan kişilerde çevresel faktörlerin etkisiyle ortaya çıkmaktadır. Psoriazisin oluşumundaki temel patoloji kerotinositlerin hiperproliferasyonu ve inflamasyonudur. Normalde 26-28 gün olan epidermal yenilenme süreci kısalmıştır. İmmün sistem hücreleri olan T lenfositler ve keratinositler arasındaki etkileşim psoriazis patogenezinde rol oynamaktadır. Psoriatik lezyonlarda artan CD4T hücreleri psoriatik lezyonların ortaya çıkışında ve kalıcılığında rol oynayan sitokinler salarlar. Aktivite T lenfositlerden salının bu sitokinler keratinosit proliferasyonuna ve endotel hücrelerinden adezyon moleküllerinin salınımını stimüle eden sitokinler sentezine yol açar. Ayrıca keratinositler de değişik sitokinler salgılayarak psoriazis sürecinin sürmesinde rol oynarlar.
Psoriatik lezyonların ortaya çıkışını provake eden dış etkenlere tetikleyici faktörler denir. Bunlar: Travma; Epidermisin zedelenmesine yol açan çeşitli mekanik, fiziksel ve kimyasal travmalar lezyonsuz deri bölgelerinde psoriatik lezyonların ortaya çıkmasına neden olur. Buna "Köbner Fenomeni" denilir. Akut streptokokal enfeksiyonlar, bazı ilaçlar (lityum, beta adrenejik blokörler), emosyonel stresler hastalığı başlatabilir ya da alevlendirebilir. Bunların yanısıra endokrin etkenler, hipokalsemi ve diyalizin, ayrıca hastaların az bir kısımında güneş ışınlarının lezyonlarda artışa yol açtığı bilinmektedir.

Klinik
Psoriazis vulgaris(klasik tip); keskin sınırlı, eritemli zemin üzerinde yerleşmiş sedefi beyaz ya da gümüşümsü kepeklerle kaplı lezyonlarla karakterizedir. Başlangıç lezyonu genellikle eritemli bir makül ya da makülopapül olup, bu lezyonların genişlemesi ile üzeri skuamla kaplı büyük plaklar ortaya çıkar. Skuamlar lezyonun üzerini bütünüyle kaplayabilir ya da ortasında yapışmış olarak bulunabilir. Kronik lezyonlarda skuamlar kalınlaşarak alttaki plağa daha sıkı yapışır. Skuamlar kazındığında tabaka tabaka kalkarak, toz gibi bir beyazlaşlaşma olur, buna "mum lekesi belirtisi" denir. Skuamlar mekanik olarak kaldırıldığında eritematöz zemin üzerinde küçük kanama odakları belirir. Buna "Auspitz belirtisi" adı verilir. Bu kanama odakları uzamış dermal papilla uçlarıdır.
Lezyonlar simetrik olarak diz, dirsek, lumbosakral bölge, saçlı deri (kulak arkası) ve göbek çevresine yerleşir. Küçük tek bir plak birleşerek geniş plaklara, geniş plaklar birleşerek harita (P. geagrafika) gibi lezyonlara dönüşebilirler. Bazen lezyonlar, orta kısmı iyileşerek anüler bir biçim alabilir. Stasyoner psoriazis aksilla, inguinal bölge gibi kıvrım bölgelerinde sınırlı kalabilir (P. inversa).
Psoriazisde el tırnaklarında %50, ayak tırnaklarında %35 oranında tutulum olur. Bu değişiklikler toplu iğne başı büyüklüğünde çukurcuklar (pitting), subungual hiperkeratoz, tırnak distalinde sarı renk değişikliği, şiddetli olgularda onikodistrofi biçimindedir.

Erüptif (Guttat) Psoriazis: Çok sayıda 0,5-1 cm'lik küçük, eritemli skuamlı papüllerle kendini gösterir. Genellikle gövde ve üst ekstremitelere lokalizedir. Ortaya çıkmasında streptokokal üst solunum yolu enfeksiyonları tetikleyici rol oynar. Birincil hastalığın tedavisi psoriazisin deri lezyonlarınında düzelmesini sağlayabilir. Ancak ilerde psoriazisin yineleme olasılığı vardır.
Psoriazisin özel formları:
Psoriatik eritroderma: Psoriazisin tüm vücut yüzeyinin tutulduğu jeneralize, ağır bir formudur. Psoriazisin tüm belirtileri bulunmakla birlikte eritem en belirgin bulgudur. Psoriatik eritroderma, ani jeneralize eritem biçiminde ya da kronik plak tipi psoriazisin yaygın eksfoliyatif faza dönüşmesi biçiminde başlayabilir. Bu, hastalık aktivitesinin derecesini belirler. Hastalarda ateş, halsizlik, kırıklık, lökositoz, vazodilatasyona bağlı sıvı-elektrolit kaybı, ısı kaybı ve santral hipotermi gibi sistemik komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Aşırı skuamasyon nedeniyle protein kaybı ve demir eksikliği olabilir. Tırnak matriksinin destrüksiyonu nedeniyle tırnak büyümesi durur ya da tırnak yitimi olabilir.
Püstüler Psoriazis: Lokalize ya da jenaralize olur.
Lokalize form simetrik olarak avuç içi ve ayak tabanlarında eritemli zemin üzerinde sarı püstüllerle karakterizedir. Sistemik belirtiler yoktur.
Jeneralize püstüler psoriazis ise akut ve seyrek olarak mortalite riskli olan bir formdur. Ateşle başlayıp 2-3 mm boyutlarında yaygın steril püstüller avuç içi, ayak tabanları, tırnak yatağı dahil tüm gövdeye ve ekstremitelere dağılır. Püstüller genellikle eritemli zemin üzerindedir. Önce yama tarzında iken zamanla birleşirler ve tüm deri yüzeyini tutarak hastalık daha şiddetlenir. Hastalık karakteristik olarak püstüller ve ateşle birlikte giden dalgalı bir seyir izler. Tırnaklarda onikolizis görülebilir. İkincil bakteriyel enfeksiyonlar, septisemi, dehidratasyon, elektrolit dengesinde bozukluk, hipokalsemi ve hipoalbüminemi gibi ciddi komplikasyonlar görülebilir.

Psoriatik Artrit: Tüm psoriazis tipleri içinde, hastaların en azından %5-8'inde eklem, tendon, ligaman ve fasya tutulumu olabilir. Eğer deri tutulumu şiddetli ise ya da püstüler psoriazis olduğunda daha yüksek sıklıkta görülür. Seronegatif bir artrit olup, genellikle deri lezyonlarından sonra ortaya çıkar. Psoriatik artritli hastalarda HLA-B27 ekpresyonu artmıştır. Asimetrik oligoartrit ve monoartrit, romatoid artrite benzeyen simetrik poliartrit ya da ankilozan spondilite benzeyen aksiyal artrit biçiminde görülür. Olguların çoğunda asimetrik oligo artiküler tutulma görülür. Sıklıkla el ve ayakların distal ve proksimal interfalanjiyal ve ayakların metatarsofalanjiyal eklemleri tutulur. Seyrek olarak büyük eklemleri, %20 olasılıkla sakroiliak eklemi tutulabilir.

Patoloji
Aktif bir lezyonda karakteristik bulgular epidermistedir.
1. Rete çıkıntılarında düzenli uzama ve akantoz,
2. Dermal papillalarda uzama, genişleme ve ödem,
3. Parakeratoz (yassı, çekirdekli stratum korneum hücreleri tabakalar biçiminde birbiri üzerine yığılmıştır. Genellikle hiperkeratoz ile birliktedir),
4. Malpighi tabakasının suprapapiller kısmında incelme, bazen spongioform püstüllerin oluşumu,
5. Granüler tabakanın incelmesi ya da kaybolması,
6. Mitozda artma,
7. Lenfosit ve monositlerden zengin az ya da çok dermal infiltrasyon ve ödem,
8. Stratum korneumda ya da hemen altında yerleşen PMNL oluşan epidermal mikroabseler (Munro mikroabseleri).

Tanı ve Ayırıcı Tanı
Psoriazis tanısı ağırlıklı olarak klinik bulgulara dayanılarak konulur. Bazı lokalizasyonlar ve atipik biçimlerde tanıya histopatolojik inceleme yardımcı olur.
Hastalığın aktivitesinde değişiklik olduğunda, erüptif, püstüler ya da eritematöz olduğunda tanıda güçlük olabilir. Ayırıcı tanıda ekzema, pitriazis rubra pilaris, seboreik dermatit, pitriazis likenoides varioliformis, kandida, yüzeyel mantar hastalıkları, sifiliz, kutanöz T hücreli lenfoma gibi hastalıklar düşünülebilir.

Tedavi
Hastalığın hastanın yaşamı üzerindeki etkisini göz önünde bulundurmak tedavideki başarının bir parçasıdır. Tedaviye başlamadan önce hasta, hastalığı hakkında bilgilendirmeli, tedavi ile elde edilen iyileşmenin her zaman kalıcı olmadığı, bu iyilik durumunun uzun sürebildiği gibi nüks edebilme olasılığının olduğu anlatılmalıdır. Hastalığa neden olan ve alevlenmesine katkıda bulunan tetikleyici etkenlerden sakınması gerektiği söylenmelidir. Psikiyatrik yönden desteklenmelidir. Hastaya cesaret verme ve destek, tedavinin önemli bir bölümünü oluşturur. Tedavide amaç hastalığı sınırlı deri lezyonları düzeyinde tutmak, uzun süreli ve en çok etkiyi sağlamaktır.

Topikal Tedavi
Deride kuruluk hastalığın yaygın formlarında istenmeyen bir durumdur. Bu nedenle nemlendiriciler kullanılmalıdır. Lezyonların yüzeyindeki kepeklerin kaldırılması, daha sonra uygulanacak tedavilerin etkisini arttıracağından, tedavinin başlangıcında bu amaçla salisilik asit, laktik asit ve üre (%10) kullanılabilir.
Antralin: Antiproliferatif ve antiinflamatuvar etkisi vardır. Kronik plak ve gutat psoriaziste iyi bir seçenektir. Klasik antralin tedavisi düşük konsantrasyonla (%0,5-0,1) başlar ve %5 konsantrasyona çıkılıncaya dek her hafta artırılır ve lezyonlar düzelinceye dek sürdürülür.
Kısa temas tedavisinde ise antralinin yüksek konsantrasyonu 10-20 dakika uygulanıp hemen yıkanır. Deriyi ve giysileri kahverengine boyamasının yanısıra irritan reaksiyonlara neden olabilir.
Vitamin D3 ve analogları: Keratinosit proliferasyonunu baskılarken terminal diferansiyasyonunu artırır. Piyasada kalsipotriol olarak bulunan vit D3 analoğu plak tipi psoriazisde günde bir ya da iki kez olarak iki ay kullanılabilir. Ultraviyole ışınları emme özelliği nedeniyle UV ile kombine edebilir. Lokal irritasyon, kalsiyum ve fosfor metabolizması üzerindeki etkisi izlenmelidir.
Tazaroten: Yeni geliştirilmiş bir retinoid türevidir. Başlıca psoriatik plaklarda skuamı, plak kalınlığını ve eritemi belirgin olarak azaltır. Kronik plak tipi psoriazisde %2-5'lik konsantrasyonlarda kullanılır.
Topikal kortikosteroidler: Topikal tedavide en etkin ve en çok kullanılan ilaçlardır. Bunların seçiminde steroidin etkinliği ve gücü gözönünde bulundurulur. Önce güçlü steroidlerle başlanır, daha sonra iyileşme elde edildikçe gücü daha az olanlara geçilerek yan etkiler en aza indirilmeye çalışılır. Nüks ve alevlenmeyi önlemek için tedavi sistemik steroid tedavisinde olduğu gibi aşamalı olarak azaltılarak ilaç kesilir. Piyasada pomad, krem ve losyon formunda bulunurlar.
Çocuklarda az güçlü kortikosteroidler seçilmelidir. Ayrıca etkinin arttırılması için oklüzyon (kapalı uygulama) biçiminde uygulanabilir. Etkinin arttırabilmesi amacıyla yerel steroidler salisilik asit ve üre ile birlikte kullanılabilmektedir.

Fotokemoterapi: Güneş ışınlarının sedef hastalığı üzerindeki olumlu etkisi uzun yıllardan beri bilinmektedir. PUVA tedavisi sistemik psoralen (ışığa duyarlandırıcı) ile UVA'nın birlikte uygulanmasıdır. UVA enerjisi ile psoralenler DNA ile çapraz bağlar oluşturarak DNA sentezini ve mitozu baskılar.
Potent bir ışığa duyarlandırıcı olan
8-metoksipsoralenin (0,6-0,8 mg/kg) ağızdan alınımından yaklaşık 2 saat sonra UVA, 1 joule/cm2 olacak biçimde başlanır. UVA dozu her seansta 0,5 ile 1,5 joule arttırılır. Bu tedavi; haftada iki ya da üç, daha yoğun protokollerde haftada dört kez uygulanır. Psoriazisde lezyonların bütünüyle temizlenmesi için 19-25 seans (100-245 J/cm2 UVA) gereklidir. Psoralenin %95'i sekiz saat içinde böbrek yoluyla atılır. Bu süre içinde derinin UV ışınlarına duyarlılığı arttığından ilaç alınımının 8-12 saat sonrasına dek UV’den korunmak gerekir.
Ayrıca baş ağrısı ve dönmesi, bulantı gibi belirtiler olabilir. Psoralen lenste birikerek katarakta neden olabileceğinden tedavi sırasında ve psoralen alınımından sonraki 24 saat içinde gözlerin korunması gerekir. Yılda bir göz incelemesi yapılmalıdır. Uzun süreli yan etkileri ise; solar elastoz, deri yaşlanması, aktinik değişiklikler, hiper ve hipopigmentasyon, melanom ve
non-melanom deri kanserleri oluşumudur. Ayrıca dar band UVB, selektif UVB (SUP) tekli ya da topikal kortikosteroidler, vit D3 analogları ve antralin ile kombine tedaviler biçiminde uygulanabilir.

Sistemik Tedavi
Hastalık yaygın püstüler ya da aktif faza geçtiğinde sistemik tedaviler seçilmelidir.
Metotreksat: Bir folik asit antagonistidir ve hücre siklusunu S fazında baskılar. Püstüler psoriazis ve psoriatik artiritte 10-25 mg arasındaki dozlarda haftada bir kullanılır. Bulantı, kusma, halsizlik ve baş ağrısı yanısıra, kemik iliği baskılanması, karaciğer toksisitesi en önemli yan etkileridir.
Siklosporin: İmmünsüpresif etkili bir siklik polipeptid olup sıklıkla doku rejeksiyonunu önlemek amacıyla kullanılır. Psoriazisdeki etkisi, Langerhans hücrelerinin antijen sunma kapasitesini ve mast hücre işlevlerini baskılar. Şiddetli plak tipi psoriazisde oldukça etkilidir. Psoriatik artiritte tırnak lezyonlarının iyileşmesinde etkilidir. Önerilen doz 2,5-3 mg/kg/gün bölünmüş iki dozla günde en çok 5 mg'a çıkılabilir. Böbrek işlevlerinde bozukluk, hipertansiyon, hipertrikoz, diş eti hipertrofisi gibi yan etkileri vardır. Kan basıncı ve serum kreatinin izlemi gereklidir.
Retinoidler: Retinoidler keratinosit büyümesini ve terminal diferansiyasyonunu düzenler. A vitamini türevi olan etretinat kullanılır ancak yarı ömrü uzun olduğundan kadınlarda teratojenik etki riski fazladır. Artık dünyada yarı ömrü daha kısa olan (2-3 gün) asitretin seçilmektedir (ülkemizde yoktur). Psoriazisin püstüler formunda 1 mg/kg/gün dozunda kullanıldığında oldukça etkilidir. Şiddetli psoriazis ve eritrodermik psoriazisde 0,3-0,5 mg/kg/gün olarak başlanıp 2-3 haftalık aralarla 0,75 mg/kg/gün'e çıkılır. Bazı olgularda PUVA (Re-PUVA) ile birlikte kullanıldığında etkinliği artabilir. Genellikle 0,5 mg/kg/gün dozu ile 3-4 ay sürdürülür.
Yan etkiler; keilitis, göz ve ağız kuruluğu, yaygın kaşıntı, deride kuruluk, saç dökülmesi, serum lipidlerinde ve karaciğer enzimlerinde artıştır. Yüksek teratojenik potansiyeli göz önünde bulundurulmalıdır.
Kadın hastalar ilaç kullanırken ve kesildikten sonraki iki yıl doğum kontrolü uygulamalıdırlar.