Sıtma

Tanım
Plasmodium türlerince oluşturulan, türe göre değişen aralıklarla gelen titreme ve ateşte yükselme ile başlayıp, bol terleme ile sonlanan nöbetlerle seyreden ve sekonder anemi, SMG ile karakterize bir infeksiyon hastalığıdır.

Etken
Plasmodiumların en az beşi insan infeksiyonlarına yol açar; P.vivax, P.ovale, P.malaria, P.falciparum, P.knowlesi. P.vivax, ülkemizde rastlanan tek türdür, çok nadiren import P.falciparum olgularına rastlanabilmektedir. Plasmodium’ların evrimi Şekil-7‘de özetlenmiştir.

Parazitlerin eritrositleri (KK) infekte etmesinde hem KK'lerdeki, hem de parazitteki reseptörler ve bazı özellikler söz konusudur. KK'lerin infekte edilmesinde etkili başlıca faktörler şöyle özetlenebilir:

Duffy kan grubu determinantları (Fya, Fyb) yokluğu: P. vivax'a direnç

Glikoporin (glikoprotein) ve siyaloprotein değişikliği: P. falciparum'a direnç

Anormal Hemoglobin yapıları (HbF, HbS):
P. falciparum'a direnç

G6PD eksikliği
Yaşlılık

KK'lerin yaşının önemi

- Genç (retikülosit): P. vivax ve P. ovale (parazitemi % 1-2)

- Olgun (yaşlı): P. malaria

- Her yaş: P. falciparum (parazitemi % 20-40)

Eritrositer şizogoni; P.vivax, P.ovale ve P.falciparum olgularında 48 saat (Tersiyana), P. malaria'da 72 saat (Kuartana) kadardır ve KK'leri parçaladığı dönemde, tipik nöbeti oluşturmaktadır.

Epidemiyoloji
Anofel vektörlüğünde oluşan bu klasik bulaş yolundan başka; infekte donörden alındıktan genelde 3-4, maksimum 12 gün sonraya kadar buzdolabında bekletilse de bulaşın önlenemediği konserve kanların transfüzyonu, transplasental yol ile de bulaşabilmektedir.

Anofellerin yaşamlarını sürdürebilmeleri ve sivrisinekteki evrimin yürütülebilmesi, ancak tropikal ve subtropikal iklimde, sıcak ve nemli iklim koşullarında; yani, 17-300C sıcaklık ve % 60-80 nemde mümkün olabilmektedir. Dünyada her yıl çoğu çocuk olan yaklaşık 1-4 milyon insan malaryadan kaybedilmektedir. Türkiye’de, Adana, Mersin, Hatay en çok olgunun görüldüğü bölge olup; ikinci sıklık bölgesi Gaziantep ve Diyarbakır gibi güneydoğu illerini içermektedir.

Klinik
Sıtmada klinik belirtiler denince nöbet akla gelmelidir:

1. Titreme: Malarya nöbetinde ilk karakteristik belirtidir. Parazitin KK'i parçalayarak kana dökülmesi sırasında gelişir, 15 dakika - 2 saat kadar sürebilir (Soğuk Dönem).

2. Ateşli Kuru Dönem: Titremeyi, ateş hızla 40-41oC'a yükseldiği, parazitlerin yeni KK'leri infekte etme dönemiyle iz düşen Kuru Dönem izler. Deri sıcak ve kurudur.

3. Terleme: Birkaç saat süren ateş şiddetli terleme ile düşer (Islak Dönem).

En ağır klinik P.falciparum sıtmasındadır. Tedavi edilmeyen P.malaria sıtmasında yıllarca (15-20 yıl) süren kronik infeksiyon ve antijenik uyarım nedeniyle böbrek yetmezliği tabloları tanımlanmıştır.

Tanı
Temel ilke, hastadan alınan kanda parazitin gösterilmesidir. Bu amaçla yapılan kalın damla preparasyonu ile parazitin var olup olmadığı, Periferik Yayma ile ise parazitin cinsi belirlenir. Paraziter bir hastalık olmakla birlikte, eozinofili görülmez. P.falciparum, KK yüzeyinde şişliklerin oluşmasına yol açtığından, infekte KK'ler visseral damar endotellerine yapışmaya eğilimli hal alırlar. Dolayısıyla periferik yaymalarda sadece ring formları ve içinde sosis/muza benzeyen gametositler içeren KK'ler görülebilir. Plasmodiumlar sentetik koşullarda da (KK şizogoni) üretilebilir.

Tedavi
Anti-malaryal ilaçların etki alanları:

Hepatik Şizogoni: Primakin

Eritrositer Şizgoni: Klorokin, meflokin, kinin

Gametosit: P. falciparum için primakin

Diğerleri için klorokin

Malarya tedavisi üç ana başlık altında incelenebilir:

1. Klinik Tedavi: Parazitin KK'den elimine edilmesi amacı ile tek olarak klorokin kullanılır. Hamilelerde ve kan transfüzyonu sonucu gelişen malarya olgularının tedavisinde klorokin kullanılır.

2. Radikal Tedavi: P.vivax ve P.ovale infeksiyonlarında hem KK'lere etkili ilaçlar (Klorokin, Kinin gibi), hem de hepatositlerdeki hipnozoitlere ve gametositlere etkili ilaçlar (primakin) kullanılır.

1. gün: 600 mg (4 tablet), 6 saat sonra 300 mg klorokin fosfat.

2. gün: 300 mg baz klorokin fosfat

3. gün: 300 mg baz klorokin fosfat

İkinci gününden itibaren 14 gün süre ile 15 mg/gün primakin fosfat ile tedavi sürdürülür.

P.falciparum infeksiyonunda klorokin direncinin varlığı halinde ise;

(a) Kinin sülfat tablet 650 mg, 3-7 gün süre ile 3x1+aşağıdakilerden birisi;

- Fansidar (pirimetamin 25mg+sülfadoksin 500mg) tablet, 1x3, tek doz.

- Doksisiklin kapsül 100 mg, 7 gün süre ile 2 x 1.

(b) Meflokin tablet 250 mg, 1x5

(c) Ağır formlarda parenteral Kinin ile tedaviye başlanır, sonra orale geçilir.

Ayrıca, gametositlerin yok edilmesi için, P.falciparum’un gametosit formlarına etkili olan Primakin tablet 15 mg 1 x 3 tek doz veya 5 gün süre ile 1 x 1 verilmelidir.

3. Kemoprofilaksi: Endemik bölgelere seyahat edeceklere yöreye gitmeden 1 hafta önceden 4 hafta sonrasına kadar klorokin uygulanır.