İnfertilite

İnfertilite, çiftlerin en az bir yıl, hiçbir doğum kontrol yöntemi kullanmadan, düzenli cinsel ilişki kurmalarına rağmen çocuk sahibi olamamalarıdır. Aslında infertilite bir hastalıktır. Öykü veya fizik muayane bulguları, erken tanı veya tedaviyi gerektiriyorsa, bir yıl süresi dolmadan da tanı işlemlerine geçilebilir. İnfertilite, kadın, erkek veya her ikisine ait problemlerden kaynaklanabilir. İnfertilitede ~ % 30-40 erkek, ~ % 40-50 kadın sorumludur. ~ % 15-20 çiftte ise neden bulunamaz veya her iki taraftan kaynaklanan problemler vardır. Daha farklı bir bakışla infertilite nedenleri olarak, % 25 yumurtlama bozukluğu, % 15 tüplerdeki problemler, % 10 endometriozis-çukulata kisti, % 25 erkek faktörü, % 20 açıklanamayan infertilitenin sorumluluğundan bahsedilebilinir.

ÇİFTLERDE GEBELİK OLUŞMASI İÇİN GEREKLİ SÜRE

Süre gebelik olasılığı:

• 3 ay % 57
• 6 ay % 66
• 1 yıl % 85
• 2yıl % 92

İnfertilite, 7 çiftten birini etkilemektedir. Avrupa’da sıklık % 14 civarındadır. ABD’de 6.1 milyon kadın (1995), 7.3 milyon kadın (2002) infertildir.

İnfertiliteye birçok faktör neden olabilmektedir:

• Kadın üreme organlarında geçirilmiş enfeksiyon öyküsü (Geçirilen atak sayısı arttıkça infertilite riski artmaktadır).
• Seksüel yolla bulaşan hastalıklar.
• Düzensiz veya hiç adet görememe.
• Endometriozis (Çukulata kistleri).
• Polikistik over sendromu.
• Rahim ve diğer üreme organlarındaki doğumsal anomaliler.
• Kronik hastalıklar.
• Yeme bozuklukları.
• İleri yaş, sigara, alkol veya uyuşturucu kullanımı.
• Erkeklerde infertiliteye yol açan nedenler (Testislerde ve sperm kanallarında geçirilmiş enfeksiyon öyküsü, geçirilmiş kabakulak öyküsü, testise kronik travma, kemoterapi, radyoterapi tedavisi olma vb.)

İnfertil çiftte aşağıdaki faktörlerden biri varsa, bir yılın bitmesi beklenilmeden tetkik ve tedaviye başlanılması daha uygundur:

KADIN FAKTÖRÜ

• Kadın yaşı ≥35.
• Adet görmeme veya düzensiz adet görme.
• Geçirilmiş karın veya karın içi cerrahi öyküsü.
• Karın içi enfeksiyon, bilinen rahim-tüp hastalığı veya endometriozis-çukulata kisti öyküsü.
• Anormal muayene bulguları.
• Önceden kanser tedavisi olmak.
• Eşin infertilite probleminin olduğunun bilinmesi.

ERKEK FAKTÖRÜ

• Geçirilmiş cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü.
• Geçirilmiş ürogenital cerrahi öyküsü-inmemiş testis öyküsü.
• Anormal muayene bulguları.
• Önceden kanser tedavisi olmak.
• İnfertilite ve tedavisinde önemli olan bazı faktörlerden söz etmek gerekmektedir.

Kadın yaşı fertiliteyi olumsuz etkiler. 35 yaş, tüm kadınlarda olmasa da, doğurganlığın azaldığı döneme geçişin başlangıcı sayılmalıdır. Gebe kalma ve doğum yapma söz konusu olduğunda doğurganlığı kadın yaşından daha iyi gösteren bir test yoktur. Örneğin yaşı 44 veya daha fazla olan doğum yapmamış bir kadının, kendi yumurtaları ile tüp bebek tedavisi ile gebeliği ve doğum yapması çok nadir bir durumdur.

Haftalık ilişki sıklığı da gebe kalma olasılığında önemlidir. Her 2-3 günde bir yapılacak ilişki ile gebelik şansı optimaldir. Yine kadın kilosu arttıkça, gebe kalınmasına kadar geçen süre uzamakta, yumurtlama ve adet düzeninde bozulmalar başlamaktadır. Dolayısıyla bu hastaların kilo vererek ideal kiloya yaklaşmaları, gebe kalma şanslarını arttıracaktır.

Aşırı alkol alma, hem erkek hem de kadında doğurganlığı olumsuz etkiler. Alkol alımı sperm kalitesini bozabilir. Sigara içen kadınlar doğurganlığın azalacağı konusunda uyarılmalıdır. Pasif içicilik de, gebe kalma şansını azaltır. Yine sigara içme sperm kalitesini bozar.

Çift, tedavi öncesi birlikte değerlendirilmeye alınmalıdır. Öykü alınması ve muayene sonrası saptanmış, infertilite açısından sorun yaratabilecek her patolojinin giderilmesine çaba sarf edilir. Tedavi öncesi erkeğin tüm parametrelere bakılarak yapılmış sperm tetkiki (yıkama öncesi sayı, yıkama öncesi hareketlilik, yıkama sonrası sayı, yıkama sonrası hareketlilik, boyanarak bakılan sperm morfolojisi analizi), kadının adetinin 2-3. günü yapılan hormon değerlendirilmesi ve adet bitiminde çekilen rahim filmi-HSG yapılması öncelik arzeder. Rahim filmi anormal olanlara histeroskopi, laparoskopi gibi diğer üst tetkikler de gerekebilir.

Erkeğin sperm vermesi sırasında dikkat edilecek özellikleri şöyle özetleyebiliriz:

• Ortalama 3-5 günlük cinsel perhiz süresi olmalıdır.
• Ejekülat masturbasyon yolu ile verilmelidir.
• Semen örneği vidalı, kapaklı, polystyren bir kap içine alınmalıdır.
• Tüm ejekülatın kap içine alındığından emin olunmalıdır.
• Ejekülat ünite dışından getirilmemelidir.
• Semen örneğini laboratuar dışından getirmek zorunlu ise, vücut ısısında tutarak, ultra viyole ışığından koruyarak, en fazla 30 dakika içinde laboratuara ulaştırılmalıdır.

Kadının hormon değerleri, rahim filmi ve erkeğin sperm parametreleri normal sınırlarda ise, özellikle kadın yaşı ön planda olmak ve çiftin diğer özellikleri de değerlendirilmek kaydı ile tedavi şekli planlanır. Bu tedavi, bekleme tedavisinden, klomifen (yumurtlamayı arttırıcı hap) ile ilişki veya aşılama, gonadotropin (yumurtlamayı arttırıcı iğne) ler ile ilişki veya aşılama şeklinde olabilir. Kadının özellikle over-yumurtalık rezervi az, tüpleri tıkalı veya yaşı ileri ise, erkeğin sperm değerleri (belli aralarla yapılmış en az 3 tetkik sonrası) ilişki veya aşılama ile gebelik şansı vermeyecek değerlerde çıkarsa, bu tedavileri yapmadan da direkt tüp bebek (IVF-ICSI) tedavisine de geçilebilir.

İnfertilite tedavisi öncesi veya tedavi sırasında bazı cerrahi tedavilerinde birlikte yapılması gerekebilir. Bunları kısaca özetlersek:

İki Taraflı Tüp Kapalılığı-Tüp Cerrahisi

Genç hastalarda ve uçlara yakın tüp blokajında tercih edilir. Cerrahi sonrası 6 ay gebelik olmaz ise tubal pasaj tekrar değerlendirilmelidir. Tüp bebek teknolojilerindeki gelişmeler tubal cerrahinin rolünü ikinci plana atmıştır.

Hidrosalpinx-Tüplerin Sıvı İle Dolması:

Özellikle tüp bebek tedavisi öncesi tüpler alınır. Rahimiçi patolojiler (myom, polip,yapışıklık).

Rahim gövdesinde ve dışa yakın olan (>5cm) myomlar tüplerdeki geçişi olumsuz etkileyebilir. Büyük rahim gövdesindeki ve her boyuttaki rahim içi zarı myomları embryonun rahme yapışmasını olumsuz etkiler ve düşük olasılığını arttırır. Tüm bu tip myomların tedavi öncesi alınması gerekebilir. Endometrial-rahim içi zarı polipleri embryonun rahme yapışmasını olumsuz etkilediklerinden, alınmaları gerekebilir. Rahim içi boşluktaki yapışıklıklar gebelik olasılığını azaltır. Bu yapışıklıklar alınmalıdır.

Doğuştan Rahim Anormallikleri

Plastik operasyon gerekebilir. Rahim yokluğu doğurganlığı en kötü etkileyen anomalidir.

Endometriozis-Çukulata Kisti

Karın içi boşluğu anatomisi bozmamış olsalar bile doğurganlık potansiyelini olumsuz etkileyebilmektedirler. Erken evre endometrioziste cerrahi tedavi (laparoskopi) gebelik olasılığını attırabilir. Çukulata kistlerinin alınması sırasında, yumurtalık rezervinin azalabilme olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır.

Polikistik Over Sendromu (PCOS)

Tüm medikal tedavilere dirençli olgularda ve tüp bebek tedavisi öncesi yumurtlamaları restore etmek amacı ile yumurtalıklara laparoskopi ile delik açma (ovaryan drilling) işlemi düşünülebilir.

Aşılama (İntrauterin İnseminasyon - IUI)

Aşılama, yeterli sayıdaki sağlıklı hareketli spermlerin, özel bir kanül yardımıyla doğrudan rahim içine yerleştirilmesidir. Bu işlemde, spermlere zararlı asidik ortamın uzaklaştırılıp hızlı hareket eden sağlıklı spermlerin seçilmesi ve bu spermlerin tüplere daha kolay ulaşmasının sağlanması amaçlanmaktadır. Bu tedavi ile servikal-rahim ağzındaki mukus engeli pas geçilir ve fertilizasyon-döllenme alanındaki eşey hücre yoğunluğu artırılır.

İşlem öncesi sperm laboratuarda değişik tıbbi süreçlerden geçirilerek hazırlanır. Optimal sperm hazırlama tekniği spermin özelliklerine, ekipman ve laboratuar şartlarına göre seçilmektedir.

Hazırlama sonrası en az 5 milyon hareketli spermin elde edilmesi, aşılama için minimum gerekli sperm sayısı olarak kabul edilse de, bu sayıyı 1 milyon olarak kabul eden merkezler de vardır.

Spermin sayı, hareket ve şeklindeki hafif bozukluklarda, erkekteki bazı anatomik (hipospadias, spinal kanal yaralanmaları) veya psikolojik (impotans) problemlerde, açıklanamayan infertilitede veya rahim ağzında sperm hareketini bozan anti-sperm antikor dediğimiz maddelerin olduğu immünolojik infertilite olgularında, öncelikle inseminasyon yapılmaktadır. Hastaya 9-20 gün (bazen bu süre polikistik over olgularında 35 günü bile bulabilmektedir) süre ile yumurta gelişimini sağlayan ilaçlar (gonadotropinler) verilir. Yumurta gelişimi, hormon testleri ve ultrasonografi ile aralıklı olarak değerlendirilip yumurta gelişimi sağlandığında, yumurtlamayı gerçekleştirmek için hCG (Pregnyl veya Ovitrelle) yapılır. Bu ilaçlardan 33-36 saat sonra bir kez veya 24 ve 72 saat sonra olmak üzere 2 kez aşılama işlemi uygulanır. Tek veya iki kez aşılama yapmanın gebelik olasılığı açısından farkı olmadığı kabul edilmektedir. Üç kez gonadotropinlerle yapılan aşılama tedavisinden de başarı elde edilememesi, tüp bebek (IVF-ICSI) tedavisine geçilme gerekçesidir.