Reflü Hastalığı

Mide reflüsü olarak bilinen gastro-özefageal reflü hastalığı, mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçması ile oluşur. Mide içeriği, belirgin derecede asittir. Aynı zamanda, mide içeriğinde hemen her zaman safra ve pankreas sıvıları da bulunur. Alkali özellikli olan safra ve pankreas sıvıları da mide asidi gibi yemek borusunun tahrişine neden olabilir. Reflü hastalığı, asitli ve/veya safralı mide içeriğinin yemek borusuna gelmesi ve uzun süre temas etmesiyle yemek borusunun kendini asitten ve/veya safralı mide içeriğinden koruyamaması nedeniyle oluşur.

Yemek borusunu bu sıvıların tahriş edici etkisinden 2 temel yolla korunmaktadır.

• Yemek borusunun kendisinin temizleme mekanizması: Yemek borusunun mideye doğru olan normal hareketleri, tükürük salgısının alkali olması mideden yemek borusuna gelen sıvıların tahriş edici etkisini azaltmaktadır.
• Mide sıvısının yemek borusuna çıkmasını engelleyen kas yapısı: Yemek borusunun alt kısmıyla mide girişindeki kaslar özel bir yapı oluşturarak burada bir valv mekanizması yaratırlar. Yemek yediğimiz sırada lokma geçerken açılan bu mekanizma normal hallerde mide içeriğinin yukarı çıkmasına ya izin verme ya da çok kısa süreli veya miktarda izin verir.

Bu korunma mekanizmalarının özellikle de valv mekanizmasının bozulmasıyla reflü hastalığı oluşmaktadır. Bunun dışında mide asit salgısında aşırı artma ve midenin boşalmasındaki güçlükler de reflüye neden olmaktadır. Birçok tetikleyici durum bu valv mekanizmasının gevşemesine yol açmakta, buna bağlı reflü, özofajit ve diğer problemler ortaya çıkmaktadır.

Bu tetikleyici durumlardan bazıları;

• Yemek alışkanlıkları: Midenin aşırı doldurulması ve özellikle dolu mide ile yatma, yağlı-kızartmalı yemekler, acele yemek yeme, salçalı-soslu besinler, fazla kahve tüketilmesi, gazlı içecekler.
• Aşırı kilo: Reflünün en sık rastlanılan nedeni olan mide fıtığı, obez insanlarda normal kişilere göre çok daha fazla görülmektedir. Karın içindeki aşırı yağlanma, karın içi boşluktaki basıncı arttırdığından reflü oluşumu kolaylık kazanmaktadır. Obezitenin oluşumunda nedensel etkisi olan kötü beslenme alışkanlıkları reflü oluşumunu kolaylaştırmaktadır.
• Gebelik ve karnı sıkıca saran korse gibi giyecekler: Karın içi basıncının arttırarak reflüye neden olurlar (aşırı kiloya benzer şekilde)

Bazı ilaçlar:

• Prostat tedavisinde kullanılan Alfa-Blokörler
• Angina Pektoris tedavisinde kullanılan Nitratlar
• Hipertansiyon tedavisinde kullanılan Kalsiyum Kanal Blokörleri
• Depresyon tedavisinde kullanılan Trisiklik Antidepresanlar
• Astım tedavisinde kullanılan Teofilin
• Osteoporoz tedavisinde kullanılan Bifosfonatlar
• Artrit, ağrı ve ateş düşürücü tedavide kullanılan Anti-Enflamatuvarlar ilaçlar
• Alkol: Özellikle mayalı içecekler (bira ve kırmızı şarap) reflüyü artırıcı etki gösterir. Alkol mide boşalımını geçiktirmekte, mide içi basıncının uzun süre yüksek kalmasına neden olmaktadır. Aynı zamanda valv mekanizmasının basıncını düşürerek reflü oluşumunu kolaylaştırmaktadır.
• Sigara: Valv mekanizmasının kapanma basıncını düşürerek ve mide asit miktarını artırarak reflü oluşumunu kolaylaştıran en önemli faktörlerden biridir..
• Elbette stres

Mide fıtığıyla reflü hastalığı bilinenin aksine aynı şey olmamakla birlikte, mide fıtığı reflünün oluşmasını kolaylaştırmaktadır.

Klinik Belirtiler

Ülkemizde reflü hastalığı oldukça yaygındır ve erişkinlerin yaklaşık %20'sinde reflü görülmektedir. Yutma borusuna gıdalarla birlikte mide asitinin geri dönüşü ile birlikte patolojik olaylar başlamaktadır. Mide duvarı asite dirençli tip mukozaya yani bir örtüye sahipken, yutma borusunun ince ve narin örtüsü (mukozası) asite karşı direçli değildir. Hassas olan yutma borusu dokusu, asitle karşılaştığında hasar görmeye başlar. Bu hasarın ve reflünün şiddetine göre yakınmalar değişir. Reflü hastalığının çok değişik belirtileri olmasına karşın en sık karşılaşılan bulguları göğüs kafesi arkasında yanma ve kuru öksürüktür. Bu nedenle ilk tanı öncelikle kulak-burun-boğaz uzmanlarınca saptanır. Ses kısıklığı veya yutma güçlüğü görülür. Yine hastalar çoğu zaman ağıza acı su gelmesinden yakınırlar. Özellikle yakınmalar gece yatarken fazlalaşır. Belirtileri kabaca tipik ve atipik diye ayırmak mümkündür.

Tipik Belirtiler

• Göğüs kemiği arkasında yanma
• Ağıza acı su veya gıda artıkları gelmesi
• Geğirme, şişkinlik
• Yutma güçlüğü, boğazda takılma duygusu

Atipik Belirtiler

• Çarpıntı, kalbe bası hissi
• Ses kısıklığı kronik farenjit ve sinüzit hastalıkları
• Gıcık öksürüğü
• Ağız kokusu
• Nefes darlığı, nefes yetmezliği duygusu

Tanı

En etkili ve en kolay yöntem endoskopidir (yemek borusu ve midenin içine aletle bakmak). Bu yöntemle valvin durumu, yemek borusunun hasarı ve diğer mide yüzeyindeki rahatsızlıklar saptanır. Bu yöntemle saptanamayan ve klinik olarak belirgin reflüsü olan hastalara yemek borusundaki asit miktarını ve basıncı ölçecek şekilde ileri incelemeler yapılabilir. Ancak bunlara nadiren gerek duyulur.

Reflü Hastalığının Yarattığı Komplikasyonlar

Midenin iç tabakasının asit veya aşırı alkali yapıda tahriş edici maddelere karşı dayanıklı olmasına karşın, yemek borusunun iç tabakası bunlara çok duyarlıdır. Zaten yakınmaların büyük bir kısmı bu iç tabakanın tahrişine bağlıdır. Yakınmaların yanında bu tahrişe bağlı olarak, yemek borusunda ülserler ve bunlara bağlı kanamalar olabilir. Tedavi edilmeyen hastalarda zaman içinde yemek borusunda darlık gelişmesi ve daha önemlisi reflüye bağlı kanser gelişmesi söz konusudur. Reflünün tedavisiz uzun süre devam etmesine bağlı olarak yemek borusunun iç yapısını örten hücrelerde değişimler başlar. Bu “Barett Özefagusu” olarak da adlandırılmaktadır. Barrett Ösafagus tanısı konulan bir hastanın yemek borusu kanseri olma riski, reflüsü olmayan bir kişiye göre 120-150 kat artmaktadır. Barrett ösafagus gelişmemiş bir reflü hastasında bu oran yaklaşık 40 kattır. Tedavi edilmeyen “Barett Özefagusu” olan hastaların %10’unda uzun yıllar içinde kanser gelişme riski vardır. Ancak bunu da çok abartmamak gerekir. Ülkemizde bu hastalık genelde hafif seyirlidir ve kolay tedavi edilebilmektedir. Kansere ilerleyebilen “Barett Özefagusu” ise seyrek görülmektedir.

Tedavi

Reflü cerrahi tedavi yapılmadıkça, şiddeti kişiden kişiye değişmekle birlikte yaşam boyu devam eden kronik bir hastalıktır. Bu nedenle reflü hastası bunu bilmeli, reflüyü arttıran durumlardan kaçınmalı, mümkün ise basit tedbirler ile şikayetleri kontrol etmeyi öğrenmelidir. Birçok hasta basit tedbirler ile ilaç kullanmadan semptomlarını kontrol altına alabilir. Onun için yapması gereken tedbirleri şöyle sıralayabilir;

Reflü hastalarının yapması gerekenler

• Her şeyden önce yemek yedikten hemen sonra yatmayın. Yatmak için en az 3 saat geçmesini bekleyin. Çünkü mide asit miktarı yatarken çoktur. Yattığınızda ise baş-boyun bölgenizi yukarıya koyun. Yatarken mümkünse sol yana doğru yatın.
• Asitli ve gazlı içeceklerden, alkol (özellikle fermante olanlardan), kahve (dekafeine dahil), yağlı yiyecekler, kızartmalar, soslu, mayonezli kremalı, acı ve baharatlı yiyecekler, çikolata, soğan, sarımsak gibi besinlerden uzak durun.
• Özellikle düşük şekerli gıdalar tüketin. Düşük şekerli bir diyet olan “Taş devri diyeti”ni uygulayan kişilerin büyük bir bölümünde reflü birkaç gün içinde kendiliğinden kaybolmaktadır.
• Aspirin ya da ağrı kesici ilaçların mümkün olduğunca az kullanılması gerekir.
• Sigarayı mutlaka bırakmalısınız.
• Az ama sık yemek yemek yiyin. Midenizi şişirmeyin. Yavaş ve bol çiğneyerek yiyin. Her lokmadan sonra çatalı bırakın ve her lokmayı en az 10 kez çiğneyin. Diş probleminiz varsa mutlaka çözün.
• İdeal kilonuzda olmanız gereklidir. Kilo verin. (Bazı kilolu hastaların tüm reflü şikayetleri 10-15 kg verdiklerinde kaybolabilmektedir)
• Kemeri çok fazla sıkmayın, dar giysilerden kaçının.
• Çok fazla güç gerektirecek işlerden uzak durun.
• Diğer hastalıklarınız için kullandığınız ilaçları veren hekime danışarak reflüyü kolaylaştıran ilaçları mümkünse değiştirin.
• Sıvıları tercihen yemek esnasında değil, yemekten bir saat önce ya da yemek sonrasında için.

Tıbbi Tedavi

Bu tedbirlerle yakınmalar büyük ölçüde azalacak veya geçecektir. Ancak, geçmeyen hastalarda tıbbi tedaviye başlanması gerekir. Bunun için mide asidini kontrol altına alacak ya da salgısını azaltacak ilaçlar kullanılır. Böylece yemek borusuna kaçan asit miktarı azaltılır. Günümüzde reflü hastalığı tedavisinde kullanılan en etkili ilaçlar proton pompası inhibitörü (PPİ) denilen ilaçlardır. Bu ilaçlar genellikle günde bir kez, sabah, yemekten yarım saat önce kullanılmaktadır. Hızlı şekilde mide asidini düşüren bu ilaçlarla özofagus iyileşmesi yaklaşık 6–12 haftada tamamlanır. Ancak valv mekanizması düzelmediğinden ve hastalık kronik olduğundan bu tedaviyi zaman zaman tekrarlamak, hatta ömür boyu kullanmak gerekebilir. Bu ilaçların uzun süreli kullanımı her ne kadar güvenli ise de yeni yayınlarda bazı ciddi sıkıntılar bildirilmiştir. Kalça kırığı riskini ve başta akciğerde olmak üzere bazı enfeksiyonlara yatkınlığı arttırdıkları gösterilmiştir. Diğer bir ilaç grubu da metklorpamid gibi prokinetik ilaçlardır. Bunlar mide içindeki maddelerin barsağa geçişini kolaylaştırarak içeriğin yemek borusuna çıkmasını önlerler. Ancak yan etkileri nedeniyle uzun süreli kullanılmaları sakıncalıdır. Son zamanlarda popüler olan bir diğer ilaç grubu da alginik asit içeren ilaçlardır. Bunlardan en iyi bilineni kuşkusuz “Gaviscon” dur. Bu ilaç yemeklerden sonra alınarak mide içeriğinin üstünde adeta bir filim tabakası gibi kalarak mide içeriğinin yukarıya kaçmasına adeta bir bariyer etkisi ile engel olmaya çalışır. PPİ ile birlikte kullanıldığında başarı oranının arttığı gösterilmiştir.

Endoskopik Yöntemler

Son yıllarda reflü hastalarında ilaç tedavisi ve cerrahi dışında bir tedavi yöntemi olarak endoskopik tedaviler geliştirilmiştir. Bu yöntemlerde amaç cerrahidekine benzer şekilde yemek borusu ile midenin birleştiği alanı sıkılaştırmak ve mide içeriğinin yemek borusuna kaçışını engellemektir. Ancak bu tedavi yöntemleri yenidir ve uzun süreli sonuçları bilinmemektedir, bu nedenle de her hastaya önerilmemektedir.

Cerrahi Yöntemler

Alınan önlemlere ve ilaçlara rağmen hastalık kontrol altına alınamıyorsa cerrahi olarak anti-reflü yöntemlerinden birisi uygulanmaktadır. Ameliyatla büyük oranda başarı sağlanır ve reflü şikayeti tamamen ortadan kaldırılır. Bu ameliyatta, valv mekanizması düzeltildiği için mide sıvısının yemek borusuna geçmesi engellenmiş olur. Günümüzde en sık yapılan yöntem laparoskopik (kapalı) olarak yapılan Nissen Fundiplikasyonu veya onun modifikasyonlarıdır. Bu yöntemle yanma ve ağza su gelmesi şikayetleri %90'a varan oranda engellenebilmektedir. Ancak bu tedaviyi yapacak hekimin mutlaka bu konuda deneyimi olması gerekir. Ameliyatlar ile çok başarılı sonuçlar alınmakla birlikte hastalarda ameliyat sonrası yutma zorluğu, geğirememe, kusamama ve aşırı gaz çıkarma gibi şikayetler olabilmektedir. Cerrahi tedaviden yarar görecek hastalar genellikle PPİ tedavisinden yararlanan hastalardır. Hasta PPİ tedavisinden yarar görmüyor ise bu hasta çok büyük olasılıkla, cerrahi tedaviden de yarar görmeyecektir. Hasta ilaç tedavisinden yarar görmüyor ise reflü teşhisini tekrar gözden geçirmek gerekir.

Laparoskopik Nissen ameliyatı karından yapılan ancak karın açılmadan, 5 adet 0.5 ve 1 cm'lik giriş deliklerinden girilerek yapılan bir ameliyat yöntemidir. Eğer aynı zamanda mide fıtığı (hiatus fıtığı) var ise (genellikle bulunur) öncelikle fıtık onarımı yapılır. Fundoplikasyon işlemi olarak adlandırılan bu ameliyatta yemek borusunun alt ucunda mide kullanılarak çoğu kez 360, nadiren 270 derecelik bir valv mekanizması oluşturulur. Böylece yemek borusunun ileri doğru olan dalga hareketi ile gıdalar mide içine itilir ancak geri kaçış engellenir. Hasta bir veya 2 gece hastanede kaldıktan sonra evine gidebilir. 1 hafta boyunca sıvı ve yumuşak gıda tüketir. Hastaların yaklaşık %75'inde 2. gün sonrasında ağrı kesici gereksinimi olmamaktadır. Sonrasında diyet biraz daha açılır ve 2. hafta sonunda iyi çiğnemek ve yavaş yemek dışında bir kısıtlama önerilmez.

Sonuç olarak; tedavide cerrahi yöntem her zaman en son seçenek olarak düşünülür. Ancak,

• Reflü hasarına bağlı “Barrett ösofagus” oluşan hastalarda mutlaka,
• İlaç tedavisinin başarılı olmadığı ileri düzey yemek borusu hasarı olan kişilerde
• Uzun dönem ya da yaşam boyu ilaç kullanmak istemeyen genç hastalarda
• İlaç tedavisinin başarılı olduğu ancak ilaç bırakılınca şikayetleri yeniden başlayan hastalarda
• Tedavilere rağmen, kronik öksürük, ses kısıklığı, astım ve kronik boğaz ağrısı şikayetleri geçmeyen hastalarda
• 4 cm nin üzerinde büyük fıtığı olan hastalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir.

Son olarak da bebeklerin reflüsüne değinecek olursak; ilk 3 ayındaki bebeklerin yarısından fazlasında reflü görülür. Bebek büyüdükçe ve valv mekanizmasını oluşturan yapılar geliştikçe reflü belirtileri giderek yok olur ve 12-18 ay sonunda nadiren devam eder. Ancak, aşağıdaki sorunlar oluşur veya devam ederse tedaviye başlanmalıdır.

• Beslenme yetersizliğine bağlı gelişme geriliği,
• Hırıltılı solunum, astım veya sık akciğer hastalığı,
• Yemek borusunda hasara bağlı kan kaybı sonucu kansızlık,
• Tekrarlayan kulak ve sinüs enfeksiyonları.

Bebeklerde ve küçük çocuklarda erişkinlerde kullanılan tanı yöntemlerini kullanımı oldukça güçtür. Tanı çoğu kez ailenin şikayetleri söylemesiyle konur. Nadir durumlarda endoskopi ya da pHmetri kullanılabilir. Tedavide alınacak önlemler ve tedavi yöntemleri ameliyat dahil erişkinlerle çok benzerdir. Öğünler yine mümkün olduğunca sık olması ve miktar küçük tutulmalıdır. Yemek sonrasında gaz çıkarması için karnına basınç uygulanmamalıdır. Öğün sonrası yatırıldığında bebeğin başı gövdesine göre 15-25 derece yukarıda ve başı yanda olmalıdır.

Dozları yaşına göre ayarlanarak ilaç tedavisi uygulanabilir. Reflünün ciddi sağlık sorunlarına ya da gelişme geriliğine yol açtığı, ilaç kullanımına yanıt alınmadığı veya bebeğin büyüme geriliğinin reflüye bağlı olduğu durumlarda cerrahi tedavi yapılabilir.