Siz bir Doktor musunuz?
ÖZET: Amacımız farklı bariatrik cerrahi prosedürlerinin tarihini ve gelişimini gözden geçirmek; günümüzde en sık uygulanan bariatrik prosedürler ve bariatrik cerrahi alanında gelecekteki trendlere bir bakış atmaktır.
METODLAR: Bariatrik cerrahi ile ilgili tüm İngilizce literatürün taranması.
SONUÇLAR: Bariatrik cerrahinin tarihçesi, farklı teknikler ve her bir prosedürün sonuçları ile ilgili bilgi içeren makaleler literatür taramasına dahil edilmiştir.
TARTIŞMA: Bariatrik cerrahi dinamik bir alandır. Uzmanlar hem güvenli, hem de efektif olan ideal, minimal invaziv prosedürü bulmak için durmaksızın araştırmaktadırlar.
GİRİŞ:
ABD’de obezite oranları 1962’de % 12.8 iken, 2000’de % 30.5’e çıkacak şekilde geometrik olarak artmıştır. (1) Bu durum, 1990’da 16.000 olan (2) yıllık bariatrik prosedür sayısının, 2005’de 140.000’e çıkmasını (3) da açıklamaktadır.
Bu bağlantının mantığı, son birkaç onyılda bariatrik cerrahinin başdöndürücü gelişiminin altını çizmektedir. Bu gözden geçirme; bariatrik cerrahinin geçmişinden edinilen dersleri özetleyerek, günümüzde mevcut pratiğin altını çizecek ve bu dinamik sahada gelecek onyılda ne gibi gelişmeler olacağı konusunda öngörülerde bulunacaktır.
Bariatrik Cerrahi Konsepti
Obezitenin cerrahi tedavisi konsepti, mide veya ince barsaklarının büyük bölümü çıkarılan hastalarda anlamlı postoperatif kilo kaybı gözlenmesiyle gelişmiştir. (4) Bu ilham, malabsorbtif (emilimi engelleyici), restriktif (kısıtlayıcı) ve kombine malabsorbtif-restriktif prosedürler olarak sınıflandırılabilecek farklı ekollerin gelişmesine yol açmıştır.
Saf Malabsorbtif Prosedürler
Jejuno-ileostomi
1953’de Minnesota Üniversitesi’nden Varco, özellikle kilo kaybını amaçlayan ilk cerrahi operasyonu geliştirmiştir. (5)Bu, bypasslanan segmentin drenajı için ayrı bir ileoçekostomi de içeren bir end-to-end jejuno-ileostomidir.
Payne ve arkadaşları 1963’de (6) proksimal jejunumla midtransvers kolon arasında end-to-side anastomoz yaptıkları jejunokolik bypass prosedürlerini yayınlamışlardır. Bu operasyonlar dramatik kilo kaybına yol açmakla birlikte; eşlik eden elektrolit dengesizlikleri, kontrol edilemeyen daire ve karaciğer yetmezliği prosedürün gözden geçirilmesini zorunlu kılmıştır.
1965’de Sherman (7) bu prosedürü proksimal jejunum ve distal ileum arasında bir end-to-side anastomoz kullandığı bir jejuno-ileostomi ile modifiye etmiştir. Bu, daha sonra, 14 inch jejunum ve 4 inch ileumun kullanıldığı (bu nedenle 14+4 prosedürü olarak da bilinen) bir end-to-side jejunoileostomiye modifiye edilmiş ve standart bir malabsorbtif prosedür haline gelmiştir.
Buna rağmen, hastaların % 10’u besinlerin ileumdan reflüsü nedeniyle tatmin edici kilo kaybı sağlayamamıştır. Bu deneyim Scott ve arkadaşları (8) ile Buchwald ve arkadaşları (9) tarafından da gözlenerek 1971’de intussusepsiyonu önlemek için jejunal stumpun transvers kolona drene edildiği orijinal end-to-end jejunoileostomiye dönülmüştür. (10)
Jejuno-ileostomi anlamlı kilo kaybına yol açar. Maalesef bu prosedürün pek çok malabsorbsiyon komplikasyonu ile ilişkili olması, terk edilmesine yol açmıştır. Ancak bu teknik, gastrik bypass prosedürlerinin geliştirilmesine öncülük etmiştir. (11)
Biliopankreatik Diversiyon
Önceki prosedürlerin komplikasyonlarıyla başa çıkabilmek için yeni jenerasyon prosedürler geliştirilmiştir. Bu yeni jenerasyon, barsağın hiçbir bölümünün intestinal akımdan ayrılmaması prensibini paylaşmaktadır.
1979’da Scopinaro (12) biliopankreatik diversiyon olarak adlandırılan yeni jenerasyon bir malabsorbtif prosedürü tanımlamıştır. Bu prosedür duodenal stumpun kapatılmasıyla bir parsiyel gastrektomiyi içerir. Ardından jejunum ileoçekal valvin 250 cm proksimalinden bölünür. Daha sonra, jejunumun distal bölümü (Roux bacağı) mideye, proksimal bölümü (biliopankreatik sekresyonları drene eden bölüm) ileoçekal valvin 50 cm proksimalinde ileuma anastomoze edilir. Son aşama, kısa bir intestinal ortak kanal meydana getirir.
Bu prosedür sindirim enzimlerinin gıdalarla etkileşim süresini azaltarak, besinsel emilim için gerekli emilim yüzeyini azaltarak ve gıdaların mideden geçiş zamanını kısaltarak kilo kaybına yol açar. Prosedür bırakılan mide boyutuna bağlı olarak minor restriktif bir komponente de sahiptir. (13) Sonuçta, biliopankreatik diversiyonun çok etkin olduğu kanıtlanmıştır.
1998’de Scopinaro ve arkadaşları bu prosedürü geçiren 2441 hastalarının 21 yıllık sonuçlarını bildirmiştir. Başlangıç kilo kaybı, operasyondan 1 yıl sonra aşırı kilonun % 75’i olarak rapor edilmiş ve bu, takip süresinde de korunmuştur. (14)Bu prosedür, hastaların zamanla daha fazla yemelerine rağmen kilo kayıplarını korumalarını sağlamaktadır.
Biliopankreatik diversiyonun belli başlı komplikasyonları daire, aşırı gaz oluşumu, anemi, stoma ülserleri, kemik demineralizasyonu, Dumping sendromu ve anastomoz kaçağıdır. (15)
Kombine Malabsorbtif ve Restriktif Prosedürler
Bu prosedürler mide boyutunu küçülterek ve besin emilimini azaltarak kilo kaybı sağlarlar. Bu prosedürler duodenal switch, gastrik bypass ve digestif adaptasyondur.
Duodenal Switch
1986’da Hess, Roux bacağını duodenumun 1.parçasına anastomoze ederek, böylece pylor sfinkterini koruyarak biliopankreatik diversiyonu modifiye etmiştir. Bu modifikasyon stomal ülserleri ve Dumping sendromunu elimine etmiştir. (16) Ek olarak, Hess mideyi küçük kurvatur boyunca dar bir tüp oluşturacak şekilde vertikal olarak bölerek restriktif bir komponent de eklemiştir.
Duodenal switch kaydedilen en yüksek kilo kaybı oranlarına yol açmıştır. (17) 440 hastanın izlemi, başlangıç kilo kaybının postoperatif 18 ayda aşırı kilonun % 80’i olduğunu göstermiştir. Bu kilo kaybı en az 8 yıl boyunca da korunmuştur. (18)
Bu prosedürü geçiren hastalar malnutrisyon, diare ve vitamin noksanlıkları yönünden risk altındadır. Bu nedenle, bu hastaların uzun dönem takibi, besinsel destekler kullanması ve nutrisyonel durumlarının dikkatle izlenmesi gereklidir. (19)
Gastrik Bypass
Gastrik bypass, gastrektomi ve Billroth II gastrojejunostomi geçiren hastalarda aşırı kilo kaybı gözlenmesi temelinde geliştirilmiştir. Gözlenen kilo kaybının, hastanın öğünler için azalmış gastrik kapasitesi, azalmış sindirime yol açan asid üretimi azalması ve gıdaların ince barsağa erken pasajına (Dumping sendromu) bağlı olduğu düşünülmüştür. (20)
1966’da Mason ve Ito, kilo kaybı için ilk gastrik bypass prosedürünü gerçekleştirmiştir. Bu prosedür midenin horizontal olarak bölünmesini ve proksimal gastrik poşa bir loop gastrojejunostomi eklenmesini içerir. (21) Başlangıçta gastrik poş boyutu ölçülmemiştir. Alder ve Terry (22) 1977’de yayınladıkları bir çalışmada mide poşu boyutunun uzun dönemde gözlenen kilo kaybı ile bağlantılı olduğunu bildirmiştir. Bu otörler LaPlace yasasına bağlı olarak, poş genişledikçe duvar üzerinde dilatasyona yol açan basıncın da arttığını ileri sürmüşlerdir. Deneyimlerine göre, yeterli gastrik poş boyutunun 30 cc’den az olduğunu belirtmişlerdir.
Aynı yıl, Alden (23) midenin kesilmesindense stapler ile kapatılmasının gastrik sızıntı insidansını azalttığını ileri sürmüştür. Bununla birlikte, stapler hattının sıklıkla açılması ve mide devamlılığının restore olması midenin rezeksiyonuna dönülmesini zorunlu kılmıştır.
1977’de Griffen ve arkadaşları (24) gastrik bypass prosedüründe loop hastrojejunostomi yerine Roux-en-Y konfigürasyonunu savunmuşlardır. Bu modifikasyon mideye safra reflüsünü ortadan kaldırmış, jejunal loptaki basıncı azaltmış ve prosedüre malabsorbtif bir komponent eklemiştir. 1983’de Torres ve arkadaşları (25) kilo kaybını arttırmak için malabsorbsiyon derecesini yükseltmek üzere uzun bir Roux bacağı kullanılmasını önermişlerdir.
1988’de Salmon(26) poş çıkımının dilatasyonunu önlemek üzere bir vertikal banded gastroplasti ekleyerek gastrik bypass prosedürünü modifiye etmiştir. 1989’da Fobi gastrik kısıtlamayı sağlamak için silastik bir halka kullanmıştır. Ayrıca, gastrogastrik fistül gelişimini azaltmak amacıyla Roux-en-Y jejunal bacağını gastrik poşla distal mide arasına yerleştirmiştir. (27)
1993’de Wittgrove ve Clark, EEA stapler gastrojejunostomi ile ilk laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypassı gerçekleştirmiştir. (28) 6 yıllık deneyimlerinde 500 hastada, fazla kilonun % 80’inin kaybedildiğini bildirmişlerdir. 1999’da Higa ve arkadaşları anastomotik kaçak insidansını azaltmak üzere, stapler yerine elle dikiş yapılan laparoskopik gastrojejunostomi tekniğini tanımlamışlardır. (29)
Günümüzde Roux-en-Y gastrik bypass ABD’de en sık kullanılan bariatrik prosedürdür. 2005’de yaklaşık 140.000 gastrik bypass prosedürü uygulanmıştır. (30) Bu prosedürde kilo kaybının güvenilirliği ve etkinliği kanıtlanmıştır.
Digestif Adaptasyon
2002’de, Santoro ve arkadaşları digestif adaptasyon olarak adlandırdıkları yeni bir bariatrik prosedürü geliştirdiler. Bu prosedür bir sleeve gastrektomi ve jejunumun ilk 50-100 cm’i ile, ileumun son 200-250 cm’sini koruyan bir enterektomiden oluşmaktadır. Bu prosedürün amacı normal gastrointestinal fizyolojiyi bozmadan kontrollü malabsorbsiyon ve kombine bir restriksiyon sağlamaktır. 2006’da yayınladıkları ilk sonuçları postoperatif 12 ayda aşırı kilonun % 80’inin verildiğini göstermiştir. (32)
Restriktif Prosedürler
Bu prosedürlerin amacı mide boyutunu azaltarak daha küçük öğünler yenmesini ve böylece kilo kaybını sağlamaktır. Kilo kaybı gıdanın normal fizyolojik pasajı değiştirilmeden oluştuğu için malabsorbtif yan etkiler görülmemektedir.
Gastroplasti
1971’de Mason ve Printen ilk horizontal gastroplastiyi gerçekleştirdiler.Bu prosedürde mide horizontal olarak, curvatura major tarafında küçük bir kanalla birleşen üst-küçük ve alt- büyük mide poşlarına bölümlenmektedir. (33) Bununla birlikte, bu prosedürle sağlanan kilo kaybı tatminkar değildir ve bunun kanalın sekonder dilatasyonuna bağlı olduğu düşünülmüştür.
1977’de Gomez kanalı Dacron mesh kolar ile güçlendirmiş, fakat bu aşırı fibrozis ve gastrik obstrüksiyona yol açmıştır. Daha sonra, Dacron meshi kontinü polpropylene sütürle değiştirmiştir. Maalesef bu son manevra da mide duvarında sütür erozyonuyla komplikasyonlara yol açmıştır. (34) 1979’da Pace ve arkadaşları (35) küçük ve büyük kurvaturlar arasında bir stoma oluşturmaya (Midway gastroplasti) çalışmışlardır.
1978’de Long küçük kurvatur tarafında, fundusta prolene sütürlerle güçlendirilen bir oblik stapler hattını denemiştir. Bu girişim, küçük kurvaturun daha kalın kas yapısı olduğu ve bu nedenle dilatasyona daha dirençli olduğu fikrinden kaynaklanmıştır. (36) Aynı yıl Laws sütür erozyonu komplikasyonundan kaçınmak için polypropylene sütür yerine silastic bir halka kullanmıştır. (37) Bunu 1980’de elle sütür konulan Waynne-Jones vertikal gastroplasti modifikasyonu izlemiştir. (38)
1980’de Mason vertikal band gastroplastiyi tanımlamıştır. Bu prosedürde staplerle oluşturulan bir pencereden geçirilen Marlex band kullanılarak desteklenen bir küçük kurvatur stoması kullanmıştır. Bu prosedür yaklaşık 10 yıl vertikal band gastroplasti için altın standart olmuştur.
1993’de Chua ve Mendiola ilk başarılı laparoskopik gastroplastiyi gerçekleştirmiştir. (40) 1996’da Champion gastrik fundusun wedge rezeksiyonu ile laparoskopik vertikal banded gastroplastiyi sunmuştur. (41)
Gastroplastide anastomoz olmadığından kaçak ve takiben peritonit riski düşüktür. Nutrisyonel komplikasyonlar, prosedürün malabsorbtif komponenti olmadığından anlamlı değildir. (42) Bununla beraber, hastaların yaklaşık % 5’inde stomal striktür gelişmektedir. (43)
Gastrik Band
Gastrik banding en az invaziv bariatrik prosedür olarak geliştirilmiştir. Midenin kesilmesi veya dikilmesi söz konusu değildir. Bu prosedürde küçük bir üst poş ve dar bir kanalla bağlantılı distal mide oluşturulacak şekilde, midenin etrafına silikon bir band yerleştirilir.
1976’da Tretbar ve arkadaşları bu yaklaşımı kullanarak ilk denemeyi gerçekleştirmiştir. Bu ameliyatta mide boyutunu azaltmak için fundusun mide etrafında çevrildiği bir fundoplikasyon prosedürü kullanılmıştır. (44) 1980’de Wilkinson ve Molina sırasıyla Marlex mesh ve Dacron vasküler greft materyalleri kullanarak ilk gastrik band prosedürlerini birbirlerinden ayrı olarak gerçekleştirmişlerdir. (45)
1986’da Kuzmak, ciltaltındaki bir portla bağlantılı, serum eklenip azaltılarak boyutu kontrol edilebilen bir şişirilebilir silastik bandla ilk ayarlanabilir gastrik band girişimini yayınlamıştır. (46) 1993’de Catona ve arkadaşları ilk laparoskopik ayarlanamayan gastrik band prosedürünü uygulamışlardır. (47) Aynı yıl Belachew ve arkadaşları ilk ayarlanabilir laparoskopik gastrik band ameliyatını gerçekleştirmiştir. (48) 1999’da Cadiere ilk robotik gastrik band ameliyatını gerçekleştirmiştir ki, bu aynı zamanda ilk robotik bariatrik prosedürdür. (49)
2001’de FDA Lap-Band’a ABD’de kullanım onayı vermiştir. (50) Gastrik band geri döndürülebilir, ayarlanabilir olmanın yanı sıra mide duvarına ve bütünlüğüne zarar vermeme avantajına sahiptir. Bununla birlikte, band kayması, tıkanıklık ve band erozyonu bilinen komplikasyonlarıdır. Ek olarak başarılı gastrik band operasyonlarından sonra gözlenen kilo kaybı, diğer bariatrik prosedürlerle gözlenenden daha az olmaktadır.
Sleeve Gastrektomi
Bu prosedür midenin fundusu ve lateral % 80’inin alınarak, tüp şeklinde bir midenin oluşturulduğu ve pylorun korunduğu bir laparoskopik vertikal gastrektomiyi içerir. Marceau ve arkadaşları aslında bu prosedürü 1993’de duodenal switch prosedürü ile birlikte, biliopankreatik diversiyonun restriktif komponenti olarak tanımlamışlardır. (52)
Sleeve gastrektomi duodenal switch veya gastrik bypass öncesi ilk aşama olarak kullanılabileceği gibi, bazı hastalarda definitif prosedür olarak da kullanılabilir. (53) 2006’da Silechhia ve arkadaşları en az iki ağır komorbiditesi (yandaş hastalığı) olan süperobez hastalarda çok aşamalı bir prosedürün ilk basamağı olarak uygulamasındaki deneyimlerini yayınlamışlardır. Sleeve gastrektomiden 2 yıl sonra, hastalarının % 50’den fazlasında komorbiditenin düzeldiği saptanmıştır. (54)
Gastrik Pacing
1994’de Cigaina, mide duvarına doluluk hissini başlatacak elektrodlar yerleştirerek gıda alımını azaltma fikrini geliştirmiştir. (55) Bu elektrodlar rectus kılıfına yerleştirilen bir pille bağlantılı olup, bir uzaktan kumanda cihazı ile kontrol edilmektedir. 1995’de ilk kez insanlar üzerinde kullanılmıştır.
Bu minimal invaziv prosedür midenin veya gastrointestinal sistemin herhangi bir bölümünün rezeke edilmesini veya değiştirilmesini gerektirmemektedir. 1 yılda % 20, 2. Yılda % 25 kilo kaybı gözlenmiştir. (56)
Minimal İnvaziv Bariatrik Yaklaşım
Günümüzde tüm bariatrik cerrahi prosedürleri laparoskopik olarak gerçekleştirilebilmektedir. 2003’de tüm bariatrik prosedürlerin % 65’i laparoskopik gerçekleştirildiği ve bu yüzdenin artmakta olduğu bilinmektedir. (57)Önceleri morbid obezite laparoskopik cerrahi için bir kontrendikasyon kabul edilirken, açık cerrahi ile karşılaştırıldığında komplikasyonların daha az gözlenmesi, morbid obeziteyi laparoskopi için bir endikasyon haline getirmiştir. (58)Laparoskopik yaklaşım açık cerrahi kadar efektiftir. Bununla birlikte, laparoskopi daha küçük insizyon, daha az yara komplikasyonları, hızlı toparlanma ve erken hareketlenmeyle daha az solunumsal problem yaşanması gibi avantajlara sahiptir.
Aşamalı Prosedürler
Hastanın genel durumunu toparlamak ve Roux-en-Y gastrik bypass veya duodenal switch prosedürü gibi daha sonra uygulanacak daha efektif bariatrik prosedürlere imkan sağlamak üzere, gastrik sleeve, ayarlanabilir gastrik band veya intragastrik balon yerleştirilmesi gibi daha az invaziv bir prosedür kullanılabilir. Bu yaklaşım süperobez hastalarda veya ameliyat stressi ve genel anesteziyi kaldıramayacak kadar ağır komorbiditeleri olan hastalarda faydalıdır.
Pek çok otör bu konsept üzerinde çalışmıştır. 2005’de Milone ve arkadaşları süperobez hastalarda laparoskopik sleeve gastrektominin ilk basamak prosedür olarak intragastrik balondan daha etkili olduğunu ileri sürmüştür. (59) 2006’da Cottom ve arkadaşları laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass öncesi ilk basamak olarak sleeve gastrektomi kullanımını incelemişlerdir. (60)
Gelecek
Bariatrik cerrahi gelişmeye devam etmekte olan bir alandır ve pek çok avantajlar sunmaktadır. Obezite probleminin ve paralelinde her yıl uygulanan bariatrik prosedürlerin giderek artması gelecekteki araştırmalar için pek çok olanak sunmaktadır. Araştırma ve geliştirme çalışmaları hastalarımızı sağlığına kavuşturmakta bariatrik cerrahinin rolünü arttırmaktadır. Ufukta pek çok yeni prosedür ve teknik görünmektedir ve aşağıda bunların bazıları kısaca tartışılacaktır.
Robotik Cerrahi
Minimal invaziv teknikler altın standart olma yolundadır ve robotik cerrahi minimal invaziv girişimlerin kullanım ve gelişimini daha da ilerletme potansiyeline sahiptir. Bu teknik bariatrik cerraha daha kompleks operasyonları daha kesin ve güvenilir şekilde gerçekleştirme konusunda yardımcı olmaktadır. Robotik cerrahinin, cerrah için daha ergonomik ve daha az stresli olduğu kadar, daha hızlı ve gerçekleştirilmesi kolay olduğu da kanıtlanmıştır. (61)
2003’de Muhlmann ve arkadaşları laparoskopik ve bariatrik prosedürleri karşılaştırdıkları bir çalışma düzenlemişlerdir. Robotik asistanslı ameliyatların, deneyimli laparoskopik cerrahlar tarafından da yapılsa, normal laparoskopik ameliyatlardan % 30 daha hızlı olduğu kanıtlanmıştır. (61) Primer veya revizyon robotik-asiste bariatrik prosedürler, robotik asistansın kullanımı ile sağlanan mükemmel alet kontrolü sayesinde teknik olarak daha basitleşmektedir. Bununla birlikte, robotik asiste prosedürler halen çok pahalıdır ve sistemin kurulumu çok zaman almaktadır.
Endoluminal Bariatrik Cerrahi
Günümüzde mevcut bariatrik prosedürlerin hala anlamlı morbiditeleri vardır. Bu nedenle, kilo kaybı sağlayacak alternatif, daha güvenli cerrahi modalitelerin arayışı sürmektedir. Cerrahlar, “natural orifis surgery” (doğal delik cerrahisi) olarak da bilinen endolüminal cerrahi konusunda araştırmaya devam etmektedir. Bu öncü yaklaşım, mide ve barsak içerisine konarak kilo kaybı sağlamakta kullanılan endolüminal cihazları da içermektedir. Bu tip cerrahinin avantajı daha sonraki komplikasyonlara neden olabilecek cerrahi kesi yapma ihtiyacını ortadan kaldırmasıdır. Pek çok fikir üzerinde halen çalışılmaktadır.
Restriktif Endolüminal Prosedürler
2001’de Evans ve Scott, özellikle daha definitif bariatrik prosedürlerin hazırlığında kullanılmak üzere morbid obezite tedavisinde endoskopik intragastrik balon kullanımını sundular. (62) 2005’de Genco ve arkadaşları 2515 hastalık geniş bir serideki deneyimlerini sundular. 6 ay sonra, aşırı kilo kaybı % 33.9 idi ve hastaların % 90’ında komorbiditelerde düzelme sağlanmıştı. (63)
2004’de Felsher ve arkadaşları merkezi bir açıklığı olan intragastrik sirküler bir protezin endolaparoskopik yerleşimini kullanan deneysel bir çalışma sundular. Bu işlem 30-50 ml arasında bir proksimal gastrik rezervuar oluşturmaktaydı. Bu yöntemin veya alternatif intralüminal gastrik bölümleme tekniklerinin etkinliğini ve uzun vadede kilo kaybına etkisini kanıtlamak üzere uzun süreli çalışmalara ihtiyaç vardır. (64)
Malabsorbtif Endolüminal Prosedürler
2006’da Milone ve arkadaşları bir polietilen endolüminal duodenujejunal tübün (EDJT) kullanımını sundular. Bu tübün her iki ucu da açıktır ve gıdaların bilier veya pankreatik sıvılarla karışmadan pasajını sağlar. Bu metodun amacı besinlerin emilimini engelleyerek kilo kaybına yol açmaktır. Bu ilk olarak domuz modelinde gösterilmiştir. (65) Daha uzun tüp kullanımı ile kilo alma riski azalmaktadır.
Bariatrik cerrahiye olan ihtiyaç arttıkça, daha fazla cerrah bariatrik prosedürleri gerçekleştirmekle ilgilenmeye başlayacaktır. Sonuç olarak, pek çok araştırma ve geliştirme olanağı mevcuttur. Komplikasyonları azaltmak ve bariatrik prosedürlerin güvenilirliğini arttırmak için operatif detaylara ve perioperatif bakıma gösterilmesi gereken önem giderek artmaktadır. İdeal amaç hem güvenli, hem de etkili bir prosedür geliştirmektir. Halen, hastaların istediği kilo kaybını sağlayabilecek, efektif ve iyi tolere edilebilen hiçbir ilaç yoktur. (66)
Bununla birlikte, obezitenin fizyolojik ve patolojik özellikleri konusundaki temel blgilerimiz zamanla artmaya devam etmektedir. Hem cerrahlar, hem de ilaç şirketleri ideal tedavi modalitesini geliştirmek ve dünyadaki milyonlarca insana yardımcı olmak için aralıksız olarak araştırmaya devam etmektedir.
KAYNAK: Alan A. Saber, Mohamed H.Elgamal, Michael K.McLeod. Bariatric Surgery: The Past, Present, and Future. Obes Surg 2008; 18:121-128
