Siz bir Doktor musunuz?
Genital organ enfeksiyonları bir çok mikrobun bir arada oluşturduğu, üreme fonksiyonunu tehlikeye sokan ve doku harabiyeti yapan, doktorların günlük hayatta çok önem verdikleri bir konudur.
Genital organlar karın boşluğu ile dış çevreyi birleştiren açık bir yoldur. Bu yolda ilerleyen mikroplar bir çok kademede engellenmektedir. Vajen asiditesi, servikal mukus, her ay dökülen endometrium, vagina ve portionun epitel örtüsü mikropların yerleşmesini zorlaştırır. Fakat doğum, düşük gibi olaylar, çeşitli müdahale ve operasyonlar, antibiyotikler, östojen yetersizliği gibi bir çok etkenler genital yolların bütünlüğünün bozulmasına, mikropların kolayca yerleşmesine ve genital enfeksiyonların ortaya çıkmasına neden olur.
A. SERVİSİTLER
Uterusun vagina boşluğunda bulunan en alt parçasına "serviks" denir. Serviks çevresinde son bulan vagina duvarı, serviksi ikiye ayırır: Vagina boşluğunda kalan kısıma "portio-uteri veya portio- vaginalis (ektoserviks)", vagina sınırı üstünde kalan parçasına "endoserviks" denir. Portio vaginalis çok katlı yassı epitelle örtülü olup bağ dokusundan ibarettir. Ortasındaki kanala "kanalis servikalis" denir. Bu kanalın vajinaya açılan deliğine "eksternal os" denir. Servikal kanal mukus salgılayan tek katlı silindirik epitelle örtülüdür.
- Akut Servisit: Portio kırmızı ve ödemlidir. Çok bol cerahatli, pis kokulu akıntı vardır. Özellikle vaginal yoldan gelen enfeksiyonlar servisitise neden olur. En sık kandida, trichomonas, gonore ve nonspesifik mikroplara rastlanmaktadır. Hastalar, akıntı, ağrılı cinsel temas ve tahrişten şikayet ederler. Muayenede mutlaka kollum kanserini ayırt edebilmek için smear alınmalı, kolposkopla bakılmalı ve şüpheli alanlardan biopsi alınmalıdır.
- Kronik Servisit: Akut servisit tedavi edilmezse kronikleşir. Özellikle servikal kanaldaki girinti ve çıkıntılar (kriptler) mikrop barınma yerleridir. Mesela gonore burada, aylarca, yıllarca saklı kalabilir. Bu alanlardan iltihap odakları meydana gelir. Eksternal os (servikal dış delik) etrafında ise pürtüklü, kırmızı, enfekte akıntılar ile tahriş olmuş erezyon halkası vardır. Eksternal os'da dışarı doğru pis kokulu cerahhatli, koyu, kirli akıntı gelir. Dış delik etrafında Nabothi kistleri adı verilen mercimek kadar, bazen daha büyük boyutlarda iltihap odakları görülmektedir.
Tanı: Servisit vakalarında akla ilk gelen tanı gonore veya kanser olmaktadır. Smear, biopsi, kolposkopi ile bu hastalıkların olmadığı ekarte edildikten sonra şikayetlere göre hareket edilmelidir. İnatçı vakalarda ise servikal kanalın konik şekilde çıkartılması (konizasyon) veya yaşlı kadınlarda uterusun alınması ile enfeksiyon ortadan kaldırılmaktadır.
Ayrıca çeşitli virüsler (HPV, herpes simples), tüberkiloz veya serviks kanseri nedeniyle radyum ya da X- ışınlarının uygulanmasından sonra radyasyona bağlı servisitler de görülmektedir. Sifiliz şankrı da servikste ülserlere neden olmaktadır.
B. SERVİKS EROZYONU
- Erosio-Vera (Hakiki Erozyon): Gerçek erozyonda portio üstündeki gerçek epitel örtüsü, serviksin hipersekresyonuna (aşırı salgı gelmesi) bağlı olarak dökülmüştür. Epitel altındaki bağ dokusu kırmızı bir görüntü şeklinde ortaya çıkmıştır.
- Erosio-Simpleks: Servikal kanalın silindirik epitelinin portioya doğru taşması nedeniyle meydana gelir.
- Konjenital Erozyon: Anneden geçen hormonların etkisiyle yeni doğan kız çocuklarında eksternal os etrafında görülen silindirik epitel örtüsüdür.
Tedavi: Spekulum muayenesinde büyük bir kırmızılık varsa ve aşırı bir akıntı geliyorsa o zaman tedavi edilmelidir. Tedavide önce kültür sonucuna göre uygun ilaçlar kullanılmalı, sonra gerekirse koterizasyon (yakma) ya da cryoterapi (dondurma) işlemleri yapılmalıdır.
Erozyon küçük ise, smear negatif gelirse ve hastanın şikayeti yoksa üzerinde durulmamalıdır.
C. EKTROPİON (EVERSİON)
Özellikle vajinal doğum yapmış kadınlarda, collumda iki taraflı çeşitli derecelerde yırtıklar mevcuttur. Bu yırtık bazen yan forniklere kadar uzanır ve "Emmet yırtığı" adını alır. Alt ve üst collum dudakları dışa doğru döner (eversion). Spekulum muayenesinde, eversion ya da Emmet yırtığı durumu varsa, endoserviks yanlış olarak portio örtüsü gibi değerlendirilebilir. Kanal açık olduğundan devamlı pis kokulu akıntı olur. Gebelik olursa servikal yetmezlik sonucu düşük olayı gerçekleşebilir.
D. ENDOMETRİTİS
Uterus kavitesini döşeyen endometriumun enfeksiyonuna "endometritis" denir. Özellikle overler, endometrium, vajen, serviks normal fonksiyonlarını yaptıkları sürece endometrit gelişmez. Her ay dökülen ve yeniden rejenere olan endometriumda enfeksiyonun yerleşmesi kolay olmaz. Ayrıca vagen PH'sı ve servikal mukusun bakteri öldürme özelliği nedeniyle mikroplar kolayca endometriuma ulaşamaz.
İşte bu savunma bariyerlerinden birkaçı bozulacak olursa mikroplar kolayca yerleşir ve çeşitli pelvik enfeksiyonlar endometrite neden olur.
Eksternal os'un açık olması nedeniyle mikropların kolayca yukarı çıkmaları, lohusalık, düşük, menstruasyon sırasında endometrium zedelenmeleri, tüberkiloz, gonore, myomlar, kanserler, korpus polipleri, senil endometrium ve puerperal enfeksiyonlar endometritis oluşumuna zemin hazırlar.
Akut endometrit en çok doğum, düşük ve cerrahi operasyonlardan sonra gelişir.
Kronik endometrit çok zaman tuba enfeksiyonları ile bir arada bulunur. Akıntı, karın alt bölgesinde ağrı, menometroraji şikayetlerine neden olur. Çok ciddi vakalarda uterus ve pelvis damarlarında tromboflebit görülür.
Endometritisin kesin tanısı ancak histopatolojik incelemede lökosit infitrasyonu görülmesi ile konur.
Tedavi: Akut dönemde kesin yatak istirahati, ağrı kesiciler ve antibiyotikler kullanılır. En çok penisilin ve tetrasiklin verilir. Kronik vakalarda kullanılan östrojenler ile endometrium kendini yeniler. Şayet intrauterin araç kullanılması endometrite neden olmuşsa, alet çıkartılmalıdır.
E. TÜBA ENFEKSİYONLARI
Gonokoklar tübaları enfekte ederek, tıkanıklıklara neden olurlar. Bartolin bezleri, Skene bezleri, servikal kanaldan sonra gonokoklar, tübanın özellikle mukozasında önemli lezyonlar yaparak çeşitli derecelerde hidrosalpinks oluşumuna neden olurlar.
Tüberkiloz, genital organlar içinde özellikle tübaları tutar. Tüba lezyonlarını %10-15 TBC enfeksiyonuna bağlıdır. Bu durumda tüba kısalır, sertleşir, üzerinde nodüller tesbit edilir.
Vakaların %80'inde stafilokok streptokok, E.coli, proteus, enterokok gibi patolojik ajanlar tubaya yerleşerek çeşitli enfeksiyonlara neden olurlar.
Son zamanlarda üzerinde fazlaca araştırma yapılan klamidial enfeksiyonlar da tuba ve çevresinde hasarlar yaparak infertiliteye yol açmaktadır.
Tuba enfeksiyonu yapan bu patolojik ajanlar komşuluk, kan ve lenf yolları ile tubaya ulaşmaktadır. Barsak enfeksiyonları, perfore apandisit de tubayı enfekte ederek yapışıklıklara neden olmaktadır.
Kürtaj, doğum, ilaçlı rahim filmi (HSG) çekilmesi, RİA uygulamaları sırasında steril şartlara dikkat edilmediği takdirde tübal enfeksiyonlar görülmektedir.
Akut tübal enfeksiyonlarda hastada ateş, bulantı, kusma, pelviste ağrı olur. Hastalığın tedavisinden sonra tubanın durumu HSG veya laparoskopi ile belirlenir.
F. SALPİNGO – OOFORİTİS (SALPİNGO-OOPHORİTİS)
Akut dönemde enfeksiyon, tubada sınırlı olduğu halde olay kronikleşince yumurtalıkları da içine alır, bu duruma "salpingo-oforitis veya adneksitis" adı verilir. Tüba içinde cerahat birikir. Tüba duvarında bağ dokusu içinde lokositler birikir. Tüba mukozası şiş ve ödemlidir. İltihap zamanla kas tabakasına yayılabilir. Fimbrial uç tübanın lümenine doğru kıvrılır ve tüba içinde iltihap birikirse pyosalpinx, seröz mayi birikirse hidrosalpinx, kan birikirse hematosalpinx adını alır. Tübalar sucuk gibi şiş, hassas ve ağrılı olarak tuşe edilir. Palpasyonda zorlanırsa tubalarda rüptür olur ve peritonit tablosu gelişir.
Teşhis için kan kültürü, serviksten kültür alınır. Hastanın anamnezi ve semptomları da teşhis koymaya yardımcı olur. Ayrıca kan muayenesi, idrar tetkiki, akciğer grafisi istenmelidir.
Yatak istirahati, uygun antibiyotikler ve ateş düşürücü ilaçlar ile tedavi edilir. Akut dönem geçtikten sonra cerrahi yolla adezyonları açmak ve sterilite vakalarında tubalara mikrocerrahi operasyonu yapmak gerekir. Fakat günümüzde tübal faktöre bağlı infertilite vakalarında mikrocerrahi yerine tüp bebek yöntemi tercih edilmektedir.
G. PARAMETRİTİS
Uterusun pelvis duvarına bağlayan, parametrium adı verilen bağ dokusunun iltihabına "parametritis (pelvik sellulit)" adı verilir.
Vakaların çoğunda doğumlardan, düşüklerden sonra servikal kanalda ve istmusta oluşan travmatik lezyonlar mikropların giriş kapısıdır. Steril olmayan şartlarda ve dikkatsizce yapılan müdahaleler, Hegar bujilerinin zorlanarak kullanılması, tek dişlinin collumu yırtması gibi nedenler parametritise zemin hazırlar. Nadiren appendisitis, salpinjitis gibi komşu organ iltihaplarının parametritise sebep olduğu da görülmektedir. En fazla streptokok ve stafilokoklar etkendir. Tüberkiloz basili, gonokok ve aktinomyces nadiren görülür.
Mesane ve serviks arasındaki pelvis bağ dokusunu tutarsa "parametritis anterior", rektum etrafındaki bağ dokusuna yayılırsa "parametritis posterior", ligamentum latumun iki yaprağı arasındaki bağ dokusunu tutarsa "parametritis lateralis" denir. En sık görülen şekli parametritis lateralisdir ve iltihap bazen böbreklere kadar yükselebilir.
Klinik: Akut parametritiste lokalize olduğu bölgede ağrı ve yüksek ateş olur. Mikropların virulansı (hastalık yapma kabiliyeti) az ise iltihap birkaç gün içinde rezorpsiyona uğrar ve geriler, ateş düşer, sancı nihayet kaybolur. Parametritisin seyri çok uzun sürerse o bölge, süpürasyona uğrar ve apse teşekkül eder, hastanın ateşi hiç düşmez ve sancısı giderek artar. Bazen apseler komşu organlara açılır; karın boşluğuna açılırsa yaygın peritonitis meydana geldiği halde rektuma açılırsa kalın barsak yoluyla bol miktarda cerahat dökülür.
Akut parametritiste eksuda, apseleşirse ve rezorbe olmazsa sert bir kitle halinde kronik parametritis oluşur. Tuşe sırasında parametriuma uyan bölgede kemik gibi sertlikler tespit edilir ve uterus o taraf pelvis duvarına doğru çekilir.
Teşhis: Vaginal ve rekto-vaginal tuşe yapılmalıdır. Parametritis nedeni ile uterus hareket ettirilemediği gibi karşı tarafa itilmiştir ve parametrium tahta gibi sert ele gelir. Labaratuvarda lokosit ve sedimantasyon hızı artmıştır.
Tedavi: Akut parametritiste, geniş spektrumu olan antibiyotikler yanında, mutlak yatak istirahati, ağrı kesici ilaçlar kullanılır.
Apse teşekkül etmişse ve harice drene olmamışsa, hastanın genel durumu düzeldikten ve ateşi düştükten sonra flüktuasyon veren yerinden drene edilmelidir. Bazı vakalarda apseyi, arka forniksten drene etmek gerekirken bazılarında karın duvarı yolu ile açmak gerekebilir. Uygun antibiyotikler başlanır.
H. PERİTONİTİS
Karın boşluğunu örten peritonun iltihabına "peritonitis" adı verilir. Sadece pelvisi örten peritonun iltihaplanmasına "pelvi-peritonitis" denir. Genel durumun kötüleşmesi, ağrıların karnın her tarafına yayılması, hıçkırık, bulantı, kusmanın artması halinde peritonitisten şüphelenmek gerekir.
Peritonitis ya mide, barsaklar, appendist gibi komşu organların iltihabı sonucu, komşuluk veya hemotojen yolla ya da kadın genital organlarını ilgilendiren enfeksiyonların aşağıdan girmesi ile meydana gelebilir. En çok streptokoklar ve stafilokoklar, E.koli, gazlı gangren etkendir.
- Bakterisiz Peritonitis: Bazen enfeksiyon olmayan peritonitis görülür. Over tümörü veya diğer karın tümörlerinin sapı etrafında dönmeleri, karın bölgesi travmaları neticesinde karın boşluğuna, kan, idrar, amniyos mayinin dökülmesi, operasyon sırasında kullanılan antiseptik solüsyonlar, uterus içine düşük maksadıyla enjekte edilen maddeler, mikropların mevcut olmamasına rağmen, organlar arasında yapışıklık olmasına ve peritoneal sızıntılar neticesinde (seröz eksuda) de periton kistlerinin meydana çıkmasına neden olur.
Klinik: Karın şişer, hasta gaz ve gaita çıkaramaz, nabız sayısı hızlanmıştır. Bulantı, kusma ve ağrı giderek fazlalaşır. Dil kuru ve paslıdır. Hasta idrarını yapamaz. Ekremiteler soğuktur. Oskültasyonda, ilerlemiş vakalarda barsak sesleri durur. Lökosit ve sedimantasyon artar. Radyolojik muayenede paralitik ileus tablosu (barsaklarda hava-sıvı seviyesi) görülür.
Tedavi: Geniş spektrumlu antibiyotiklere başlanır. Laparotomi yapılarak cerahat boşaltılır, batın içi yıkanır ve drenajı sağlanır.
Kronik peritonitis en çok tüberküloz sonucu oluşur. Tedavisi, tüberküloz tedavisi ile aynıdır.
I. PUERPERAL ENFEKSİYON
Puerperium, bebeğin doğumundan itibaren, ortalama olarak 6-8 haftalık bir dönemi içine alır. Bu dönem içindeki genitel (üreme) organlarının enfeksiyonlarını kapsar.
Lohusalarda, 38 C üstünde ateşin 24 saat süresince devam etmesi veya ilk 10 günde 38 C üstünde ateş olması durumunda puerperal enfeksiyondan bahsedilir. Genital organlar dışında kalan diğer organların enfeksiyonları bu tanımlamanın dışında kalır.
Lohusalık döneminde rastlanan enfeksiyonların ancak %2-5'i extra genital organlara ait olduğu halde, %5-10'u memede, %30-60'ı ürogenital yollarda, %25-55 genital sistemde tespit edilmektedir.
En çok anaerob streptokoklar, anaerob gram negatif basiller, escherichia koli, vagen florasında bulunan bir veya birkaç bakteri bir arada enfeksiyona neden olur. Bazen lohusanın kulak-burun-boğazında bulunan iltihaplar da enfeksiyon kaynağı olabilmektedir.
Enfeksiyonun Yayılım Yolları: Servikal enfeksiyon lenfatik yollarla organizmaya dağılır. Parametritis ve sepsise neden olabilir. Uterus kavitesindeki enfeksiyon tubalar yoluyla yumurtalıklara ve peritona atlayabilir. Sepsis ve hatta tromboflebite yol açabilir.
Profilaksi: Puerperalisten korunmak için doğum esnasında asepsi ve antisepsi kurallarına tam uyulmalı; vaginal tuşe steril eldiven giyilerek ve gerekli durumlarda yapılmalıdır. Hastanın erken yürütülmesi ve yatakta iken bir takım hareketlerin yaptırılması tromboflebitis tehlikesini azaltır.
Antenatal kontroller sırasında anneyi gebelik ve doğum hakkında eğitmek, gerekli tetkikleri zamanında istemek, demir ve vitamin preparatları vermek, son aylarda cinsel birlikteliği yasaklamak, puerperalisin azalmasında rol oynar.
Tedavi: Önce geniş spektrumlu antibiyotikler başlanır. Sonra vagen ve serviksten kültür alınır ve antibiyogram neticesine göre tedavi sürdürülür, gerekirse antibiyotik değiştirilir. Günlük çıkarılan idrar miktarı kontrol edilir, endotoksin şoku oluşmaması için mücadele edilir. Septik tromboflebitis varlığında, yüksek doz antibiyotikle birlikte verilen heparin hastalığın dramatik bir şekilde iyileşmesine yardım eder.
J. MEME İLTİHAPLARI
Memelerin iltihabına "mastitis" denir. Puerperal devrede meydana gelen meme iltihabına "puerperal-mastitis" adı verilir. Sıklıkla lohusalarda, meme ucunda bulunan çatlak ve irritasyonda giren mikroplar meme bezlerinin çevresindeki bağ dokusunda enfeksiyon yapar. Hastada ateş 38.5 C'den yüksek, halsizlik, meme üzerindeki kızarıklık, sertlik ve ağrı görülür. Tedavi edilmediği takdirde meme apsesi meydana gelir ve cerrahi drenaj gerektirir. En çok stafilokokus aureus, A ve B grubu streptokoklar, hemophylus influenza veya karışık organizmalar etkendir.
Meme sütü kültüründe genellikle safilokoküs aureus izole edilir. Mastit tedavisi antibiyotikle yapılır. Özellikle sefalosporinler kullanılır. Hasta penisiline allerjik ise eritromisin verilmelidir. Ağrı kesici ve buz kesesi gibi yardımcı önlemler de faydalı olabilir. Emzirmeyi durdurmak gerekmez. Ancak ağrı varsa 24-48 saat emzirilmez.
Profilaksi: Her iki meme de emzirilmelidir. Her emzirmeden sonra meme uçları ılık sabunlu su ile yıkanır. Sonra karbonatlı su ile silinir. Bepanten benzeri kremler ile meme başları korunmalıdır.
