Alt Islatma (Enürezis Nokturna) : Nedenleri ve Tedavi Yaklaşımları

 

Gece altını ıslatma nedir? Sıklığı ne kadardır?
İstemsiz işeme olarak tanımlanabilir ve gece olduğunda nokturnal enürezis,gün içinde olursa diurinal enürezis olarak adlandırılır. Çocuklarda idrar kaçırma en sık karşılaşılan sorunların başında geliyor. Nokturnal enürezis tanımı için 5 yaşını doldurmasına rağmen ayda iki kereden fazla idrar kaçırma kriteri aranmaktadır.
Çocukların çoğu 2–4 yaş arasında idrarlarını hem gece hem de gündüz tutmayı başarırlar. İdrar kontrolü sinir sisteminin gelişmesiyle paralel oluşmaktadır. Bebeklik döneminde işeme tamamen refleksle oluşur. Üç yaşındaki çocukların %40'ı altını ıslattığı halde bu oran 5 yaşında %15'ye, 10 yaşında %10'a düşmektedir. Nokturnal enürezis erkek çocuklar kızlara göre %50 daha sık olarak görülür. Enürezis nokturnalı çocukların %85’inin gündüzleri işeme alışkanlıkları normaldir ve bunların ürolojik öykülerinde başka anormallikler yoktur, ancak %15 hastada gündüz işeme problemleri mevcuttur. Enürezisin 15’ler kanunu vardır;5 yaşındaki çocukların %15’i ıslaktır,15 yaşındakilerin %1’i ıslaktır,%15’inde gayta kaçırma vardır,her yıl %15’i kuru hale gelir,%15’inde gündüz idrar problemleri vardır,%15’inde başlangıç kuru dönemleri vardır. 

 

Gece altını ıslatmanın kaç tipi vardır, nedenleri nelerdir?
Gece altını ıslatmanın iki tipi vardır. Doğumundan itibaren hiç kuru kalmamışsa primer (birincil) tip, en az 6 ay kuru kaldıktan sonra altını ıslatmaya yeniden başlamışsa sekonder (ikincil) tip altını ıslatmadan söz edilir. Altını ıslatan çocukların büyük çoğunluğu birincil altını ıslatma grubunda yer alır. Bazen altını ıslatmaya sık ve acil idrar yapma ihtiyacı duyma gibi bulgular eşlik edebilir. Gece altını ıslatma, nedenlerine göre fizyolojik ve organik olmak üzere iki gruba ayrılarak incelenmektedir. Gece altını ıslatan çocukların büyük bir grubu (%90-95'i) fizyolojik altını ıslatma grubunda toplanmaktadır, bu tip altını ıslatma problemlerine organik olmayan enürezis diyede isimlendirilebilir. Bu çocukların gece uykuda mesane doluluğunu hissetmelerinin yetersiz, mesane kapasitelerinin küçük ve uyku derinliklerinin fazla olduğu bildirilmektedir. Geceleyin gündüze oranla normal olarak yaklaşık %50 daha az idrar çıkışı olur. Bu plazma arjinin vazopressinin geceleri artamasına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.Enüretik çocuklarda hem gündüz ve hem de gece boyunca benzer vazopressin düzeyi vardır,buda onlarda gece daha çok miktarda idrar oluşturmalarına neden olmaktadır.

Önemlisi altını ıslatmanın büyük oranda genetik yatkınlığa dayanmasıdır. Anne ve babadan birisinde altını ıslatma öyküsü varsa çocukta % 43 ikisinde birden varsa %77oranında, her ikisindede yoksa %15 orında altını ıslatma sorunu yaşanmaktadır, (dayı,amca,teyze,hala) altını ıslatma öyküsü olan hastalarda bu sorunla karşılaşılmaktadır. Aile öyküsü olan olgular iyileşme zamanı bakımından ailelerine benzer bir seyir göstermektedirler.

 

Uyku ile ilgili problem var mı dır?
Islatmanın uyku sırasında olması gerçeği çok derin uyumalarına neden olan ya da uyanmalarını önleyen bir uyku bozukluğu mu var sorusunu akla getirmektedir.Fakat yapılan çalışmalarda normal çocuklardan bir fark olmadığı gösterilmiştir

Hangi hastalıklara eşlik eder?

Altını ıslatan çocukların %2-3'ünden şeker hastalığı, böbrek hastalıkları, mesane hastalıkları gibi sorunlar saptanmaktadır. Olguların %5-10'unda ise altını ıslatmaya sık ve acil idrar yapma ihtiyacı gibi yakınmalar eşlik etmektedir. Bunlar "polisemptomatik altını ıslatma" olarak tanımlanmaktadır. Bu çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu, idrarda bakteri olması, kabızlık ve bazen besin alerjisi saptanmaktadır. Ayrıca son yıllarda halk arasında "geniz eti" olarak bilinen adenoid vegatasyonlu çocuklarda yüksek oranda altını ıslatma görüldüğü ve ameliyat sonrası yakınmalarının geçtiği üzerinde durulmaktadır.

Psikolojik sorunlar
Genel olarak psikolojik olaylar daha önce söz edilen primer altını ıslatma sorununa yol açmazlar. Bu nedenle de altını ıslatan çocukların büyük çoğunluğunda bir ruhsal sorun aramaya gerek yoktur. Ayrıca kötü çocukların altını ıslattığı gibi ön yargıların geçersiz olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Bir ruhsal sorundan sonra altını ıslatma yaşanıyorsa bu genellikle fizyolojik altını ıslatmanın yeniden ortaya çıkmasıdır. Davranışsal gerilemesi olan çocuklarda gece altını ıslatma yanında okul başarısızlığı, korku gibi ek bulgular vardır ve bunların mutlaka çocuk psikiyatristleri tarafından görülmesi gereklidir.

Nasıl yaklaşılmalı
Hemen ve önemle belirtmeliyiz ki altını ıslatmanın kendisinden çok, bu çocuklara ailelerin ve toplumun yanlış tutumları zarar vermektedir. Bunların içinde en tehlikelisi "Altına yapan kızını sobaya oturttu" gibi haber başlıklarına konu olan cinsel bölgelere yönelik cezalandırma girişimleridir. Bu tür tutumlar, çocuklar üzerinde etkisi ömür boyu sürecek izler bırakmaktadır. Altını ıslatan çocukların fizyolojik bir gelişme gecikmesi yaşadığı (bir tür diş çıkarmanın, konuşmanın gecikmesi gibi) ve ailenin temel görevinin çocuğun benlik saygısı zedelenmeden bu sorunu atlatmasını sağlamak olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle altını ıslatan çocukların en geç 6 yaşında konuyla ilgilenen bir üroloji uzmanı tarafından değerlendirilmesi ve gerekli incelemeler yapıldıktan sonra bir tedavi planı yapılması gereklidir.

Altını ıslatan çocuklarda ne gibi tetkikler yapılmalı
Enurezis nokturna tanısını koyup, daha ciddi işeme bozukluklarından ayırdetmek için, konunun uzmanı bir ürolog tarafından değerlendirilmelidir.

Altını ıslatma yakınması ile hekime getirilen çocuklar daha önce söz edilen organik faktörlerin varlığı bakımından incelenmelidir. Bunun için gündüz altına kaçırma, zor idrar yapma, kabızlık, zor ve acil idrar yapma, çok idrar yapma, kafa travması geçirme, idrarla birlikte kaka kaçırma, horlama ve gece ağızdan nefes alma gibi yakınmaların olup olmadığı soruşturulmalıdır. Elde edilen bilgiler ve genel muayene sonuçlarına göre idrar incelemesinden, mesane filmlerine uzanan bir dizi tetkik yapılmalıdır. Altını ıslatan çocukların %97'sinde fiziksel bir neden yoktur. Bu nedenle ayrıntılı bir öykü çoğu zaman fizyolojik altını ıslatmanın olup olmadığı konusunda bilgi verir. Bu noktada altını ıslatan çocukta " küçük mesane" ya da uykudan uyanamama sorunu mu olduğunun aydınlatılması önemlidir.

Ayrıntılı bir hastalık öyküsü alınıp sorgulama yapılması
İşeme-dışkılama çizelgesi tutulması
Genişletilmiş fiziksel muayene
Tam idrar tahlili yapılması genellikle yeterlidir.

Bu basamaklardan sonra, hastalığın “saf primer gece yatak ıslatma” problemi olduğuna karar verilirse, tedavi aşamasına geçilir. Eğer, üroloji uzmanınca, hadisenin daha kompleks ve etraflı bir problem olduğuna karar verilirse, ileri tanı yöntemlerine başvurularak daha ayrıntılı tetkikler uygulanır.

Tedavide kullanılan yöntemler
Altını ıslatan çocuklara genel olarak 7–8 yaşına geldiğinde tedavi için girişimlerde bulunulması önerilmektedir. Bu girişimlerin başında çocuğun kendisinin ya da ailesinin gece uyanmasına dönük programlar gelmektedir. Ailenin çocuğu gece uyandırıp tuvalete gitmesini sağlayan program uygulanır. Bu program %90 oranında başarı sağlamıştır.

Tedavide alarm kullanımı ve ilaç tedavisi
Alarm cihazları çocuk idrar kaçırmaya başlar başlamaz hareket geçen ve böylece çocuğun uyanıp, mesanesini kontrol etmesi konusunda yardımcı olan araçlardır. Bu tedavi ile çocuklarda %70–84 oranında iyileşme sağlanmaktadır. Altını ıslatma tedavisinde uzun yıllardır çeşitli ilaçlar kullanılmıştır .%90'a varan oranda yineleme riski bulunmaktadır.

Alt ıslatma çocukluk çağında sık görülen bir sorundur ve ailelerin yanlış tutumlarının sürdüğü bir konudur. Öncelikle altını ıslatan çocukların konuyla ilgilenen çocuk hekimleri tarafından değerlendirilmesi ve ailenin katılımı ile uzun dönemli bir tedavi yaklaşımının denenmesi gereklidir.

Temel prensipler

• Gece kalkıp tuvalete gitme bir hedef olarak kesinleştirilmeli
• Tuvalete ulaşmak kolaylaştırılmalı
• Çocuğun kuru kalma sorumluluğunu üstüne almasına yardım edilmeli
• Yatmadan önceki 2 saat boyunca fazla sıvı alımından kaçınılmalı
• Kafein içeren içecekler kesinlikle verilmemeli
• Yatağa girmeden tuvalete gidilmeli
• Gece kuru kalması için bez bağlanmamalı (gece kalkma motivasyonunu olumsuz etkilemektedir)
• Sabah temizliğine çocuğun katılımı sağlanmalı
• Çocukların benlik saygıları desteklenmeli
• Ailelere nasıl davranacaklarını anlatan kılavuzlar hazırlanmalı
• Çocukların hangi günler kuru kaldıkları bir kart üzerine işlenmeli
• Çocuklar en az ayda bir kez kontrol edilmelidir.