Dış Gebelik

EKTOPİK GEBELİK, EXTRAUTERİN PREGNANCY

Giriş

Ektopik gebelik, doğurganlık çağındaki kadınların karşılaştığı en önemli sağlık problemlerinden biridir. Dış gebelik, embriyonun normal yerleşme yeri olan endometrial kavite dışına lokalize olmasıdır ki bu durum çok zaman embriyonun ölümü ile sonuçlanır. Zamanında tanı ve tedavisi yapılmazsa ektopik gebelik, hayati tehlike yaratabilir. Gebeliğe bağlı ölümlerin %9'undan sorumludur. Ayrıca kadınların gebe kalma şansını azaltabilir.

Dış Gebelik Tanımı

Ektopik gebelik, döllenmiş ovumun, tüpler, rahim ağzı (servix), yumurtalıklar, uterin kornular veya abdominal kavite gibi uterin kavite dışına implante olması durumudur. Bu şekilde anormal yerleşen gebelik kesesi tutunduğu yerden beslenerek giderek büyür. Ektopik gebelik kitlesi büyürken yerleştiği organın rüptüre (çatlaması) olmasına, şiddetli iç kanamaya ve ölüme sebebiyet verebilir.

Dış Gebelik Görülme Sıklığı

Bütün gebeliklerin ortalama %2'si ektopik gebeliktir.

Dış Gebeliğin En Sık Görüldüğü Yerler

Vakaların %80'i tüplerin ampuller kısmında, %12'si tüba istmik segmentte, %5'i fimbriada, %2 tüplerin kornual ve interstitial bölgesinde, %1.4 abdominal bölgede, %0,2 ovarian ya da servikal gebelik şeklinde görülür.

Dış Gebelik Semptomları

• Alt abdominal ağrı (kramp tarzında)
• Adet gecikmesi
• Vaginal kanama
• Erken gebelik belirtileri (bulantı, baş dönmesi gibi).
• Memelerde dolgunluk
• Yorgunluk, halsizlik
• Omuz ağrısı

Dış Gebelik Nedenleri

Ektopik gebeliğe zemin hazırlayan birçok faktör olmakla birlikte en çok, geçirilmiş pelvik enfeksiyona bağlı olarak ektopik gebelik oluşabilir. Ayrıca daha önceden dış gebelik geçirmiş olmak, üremeye yardımcı ilaç ve teknikler, rahim içi araç, tübal cerrahi ya da tüp ligasyonundan sonra gebe kalmak, tüplerde görülen inflamatuar hastalıklar, sigara içmek, ilerleyen yaş gibi çok çeşitli faktörler dış gebelik oluşmasına zemin hazırlar.

• Pelvik İnflamatuar Hastalık: Pelvik inflamatuar hastalığın (PID) en sık nedeni olan Klamidya Trachomatis enfeksiyonudur. Bu enfeksiyon hiç semptom vermediği gibi bazı durumlarda tüplerin, yumurtalıkların ve tüm pelvik peritonun iltihabına yol açabilir. Kadınların %50'den fazlası PID geçirdiğinin farkına bile varmaz. PID'ye neden olan bir diğer mikroorganizma ise Neisseria Gonore'dir. Tüplerin iltihaplanmasına neden olan bu hastalıkta, dış gebelik olasılığı dört kat artar.
• Önceden Dış Gebelik Geçirmiş Olmak: Bir kez dış gebelik geçirdikten sonra tekrarlayan gebeliklerde dış gebelik şansı 7-13 kat artar. Bir kez dış gebelik geçirenlerde takip eden gebelikte dış gebelik şansı %10-25, intrauterin gebelik şansı ise %50-80'dir.
• Üremeye Yardımcı İlaç ve Tekniklere Uygulamak: Yardımcı üreme teknikleri kullanıldığında dış gebelik şansının dört kat arttığı görülür. Bu durum yardımcı üreme teknikleri sırasında kullanılan klomifen sitrat ya da gonadotropin etkisi ile ortaya çıkan yüksek hormon seviyesi ve çok sayıda follikül gelişimine bağlanmaktadır.
• Rahim İçi Araç Kullanmak: Rahim İçi Araç (RİA) kullananlarda dış gebelik olasılığı %3-4'tür. Modern bakırlı RİA'larda dış gebelik riski artmaz. Progesteron ihtiva eden RİA kullananlarda dış gebelik olasılığı, herhangi bir gebelik önleyici metod kullanmayanlara göre daha yüksektir.
• Tübal Cerrahi ya da Tüp Ligasyonu Geçirmiş Olmak: Tüba ile ilgili yapılan çeşitli operasyonlardan sonra tüba mukozasının uğradığı hasara bağlı olarak dış gebelik olasılığı artar. Özellikle bipolar tübal koterizasyon denilen tübaların yakılarak sterilizasyon sağlandığı durumlarda, ekseriya operasyondan 1-2 yıl sonra yakma yetersiz kalırsa fistül formasyonu gelişmekte, bu da sperm geçişine ve dış gebelik oluşmasına zemin hazırlamaktadır. Tüpler bağlandığında, klips ya da ring takıldığında genellikle bu durum görülmez. Tüpler bağlandıktan sonra görülen gebeliklerin ortalama %40'ı dış gebelik şeklindedir. Dış gebelik nedeniyle operasyon (salpingectomy) geçiren hastaların hemen hemen yarısında salpingitis isthmica nodosum denilen tübal kas dokusu hasarına bağlı olarak, tubal mukozanın divertikül adı verilen kesecikler oluşturarak tuba içine doğru uzandığı görülür. İnflamatuar hastalıklar, endometriozis gibi durumlar da buna neden olabilir.
• Sigara İçmek: Sigara içmek ile dış gebelik oluşması arasındaki ilişki kesin olarak gösterilmemekle beraber, sigara içenlerde yumurtlamanın gecikmesi, tübal motilitenin değişmesi ve immün sistemin zayıflaması gibi çeşitli nedenlere bağlı olarak dış gebelik olasılığı içmeyenlere göre ortalama 2-4 kat daha fazla olduğu gözlenmektedir.
• İleri Yaş: Dış gebelik 15-24 yaş arası kadınlarla karşılaştırıldığında 35-44 yaşları arasında kadınlarda 3-4 kat daha fazla görülür. Bunun nedeni ilerleyen yaş ile birlikte tüplerde görülen myoelektrik aktivitenin giderek azalması ve embriyo transferinin yavaşlaması ile dış gebeliğe zemin hazırlanmasıdır.

Dış Gebelik Labaratuvar Bulguları

• Beta-Human Chorinonic Gonadotropin (Beta HCG): Erken, sağlıklı intrauterin gebelikte beta HCG serum düzeyi her iki günde bir yaklaşık iki katına çıkar. Beta HCG'de bu yükseliş eğer %66'dan daha az olursa, büyük olasılıkla ektopik gebelikten ya da anormal bir intrauterin gebelikten bahsedilir. Buna rağmen ektopik gebeliklerin %13'ünde beta HCG değeri iki gün içinde en az %66 yükselebilir; normal, sağlıklı gebeliklerin de %15'inde beta HCG iki günün sonunda %66'dan az yükselebilir. Bu nedenle ultrasound ve diğer biyokimyasal markerlar gibi ilave tanısal modalitelere ihtiyaç vardır.
• Progesteron: Bu amaçla anormal gebelik ile sağlıklı devam eden gebeliği ayırmak için serum progesteron seviyelerine bakılmasının da büyük önemi vardır. Serum progesteron seviyesi gebelik yaşına bağlı değildir ve normal ve anormal gebeliklerde ilk trimesterda nispeten değişmez kalır. Progesteron seviyesinin 5 ng/ml.'ye eşit ya da daha küçük düzeyleri nonviable gebelik olduğuna işaret ederken (dış ya da anormal gebelikte), 25 ng/ml.'den daha büyük değerler %97-98 oranda dış gebelik olmadığını gösterir. Buna rağmen IVF gebeliğinde çok sayıda corpus luteum olduğundan ve progesteron tedavisi verilmesinden dolayı kanda bakılan bu sonuçlar güvenilir olamaz.
• Ultrasonografi: Normal gebelik ve dış gebeliği ayırt etmekte en önemli alettir. Beklenen adet tarihi bir hafta geçtiği zaman genellikle gebelik kesesi transvaginal yol ile izlenebilir, embriyo ise ortalama altıncı gebelik haftasında izlenebilir. Gebelik kesesi içinde ilk görülen yapı yaklaşık 3-5 mm. parlak ekojenik halka şeklinde yolk sac adı verilen oluşumdur ve bu yapı beş haftalık gebelikte izlenebilir. Embriyo ise 5-6 haftalık gebelikte yolk kesesi kenarında bir kalınlaşma olarak izlenir. Gebelik kesesi ilk olarak, beta HCG değeri 6000-6500 mlU/ml. olduğunda abdominal USG ile, 1500-1800 mlU/ml. olduğunda ise transvaginal USG ile görülebilir. Çoğul gebelik durumunda ise gebelik keseleri, bu değerler daha yüksek olduğu zaman ultrasonda izlenebilir. Bazı durumlarda hem normal lokalizasyonlu gebelik (intrauterin gebelik) hem de dış gebelik (ekstrauterin gebelik) aynı anda izlenebilir; buna "heterotropik gebelik" adı verilir. Heterotropik gebelik, spontan gebeliklerde 1/4000 -1/3000 oranında görülürken, ovulasyon indüksiyonu yapılan yardımcı üreme teknikleri kullanıldığında oran 10 kat artar. Dış gebelik durumunda endometrial kavitede desidualize endometrium kanamasından dolayı pseudosac denilen eksantrik lokalizasyonlu bir kese izlenir ve yanlış olarak intrauterin gebelik kesesi olarak yorumlanabilir. Ektopik gebelik rüptür olduğu zaman ultrasonda cul-de sac boşluğunda serbest mai (kan) izlenir.
• Renkli Doppler USG: Bu çalışmalar ile de ektopik gebelik değerlendirilebilir.
• Dilatasyon ve Küretaj: Ektopik gebeliği ekarte etmenin en kesin yolu intrauterin gebeliği belirlemektir. Eğer intrauterin gebelik bile istenmiyorsa o zaman kürtaj yapmak önemlidir. Beta HCG ve progesteron değerleri anormal gebeliği gösteriyorsa kürtaj yapılmalı, kürtaj materyalinin patolojik incelemesinde villus yapısı tespit edilirse intrauterin ölü gebelik teşhis edilmiş olur. Eğer villus yoksa dış gebelik tanısı kesinleşir.

Dış Gebelikte Ayrıcı Tanı

Bir çok hastalık belirtisi dış gebeliğin semptomları gösterebilir. Dış gebelik tanısı konmadan önce aşağıdaki hastalıkların olmadığı ekarte edilmelidir:

• Normal gebelik
• İdrar yolu enfeksiyonu
• Yumurtalık kisti
• Yumurtalık kist torsiyonu
• Apandisit
• Korpus luteum kist rüptürü
• Tüba iltihabı (salpenjitis)
• Düşük tehdidi

Dış Gebelik Tedavisi

Ektopik gebelik erken tespit edilirse bu dönemde kanama olmayacağı için tedavisi daha kolay olur. Erken tanı konulan vakalarda bekleme tedavisi ya da medikal tedavi tercih edilirken, gecikmiş vakalarda cerrahi tedavi yapılmaktadır. Rh uyuşmazlığı olanlarda daha sonraki gebeliklerde Rh sensitizasyonuna karşı korumak için Rh-immuoglobulin tedavisi verilmelidir.

• Expectant Management: Bekleme tedavisinde, hasta yakından takip edilirken dış gebelik kendi başına abort olabilir ve tedavi gerekmeyebilir. Takipte beta HCG hiçbir müdahale yapılmadan spontan düşer.
• Medikal Tedavi: Erken gebelikte, gebelik kesesi rüptür olmadıysa ve çapı 30 mm.'den büyük değilse, beta HCG değeri 5000'den küçükse, embriyoda kalp atışı yoksa medical tedavi tercih edilir. Bu amaçla en çok methotrexate (50mg./m2) tedavisi uygulanır. Methotrexate tedavisinin yan etkileri takip edilirken aynı zamanda tedavinin başarılı olup olmadığını anlamak için birkaç hafta seri beta HCG takibi gereklidir. Sonuç sıfır oluncaya kadar takip edilmelidir. Methotrexate tedavisinin cerrahi riskleri yoktur, tüplere daha az hasar verir, fertilite koruyucu etkisi daha iyidir.
• Cerrahi Tedavi: Çok şiddetli dış gebelik semptomları varsa, dış gebelik rüptür olduysa, iç kanama izleniyorsa cerrahi tedavi gereklidir. Rüptüre ektopik gebelik acil bir durum olup genellikle laparoskopik bir cerrahi ile sorun çözülebilir. Cerrahi tedavide ya tüp içine yapılan bir kesitten dış gebelik kitlesi alınabilir (salpingostomy) ya da dış gebelik kitlesinin olduğu tüp segmenti çıkartılabilir (salpingectomy). Dış gebelikte cerrahi tedavi ile daha hızlı cevap alınmasına rağmen gebelik kesesinin lokalizasyonuna ve cerrahinin türüne bağlı olarak tüpler zarar görebilir ve skar dokusu yapışıklık olabilir.

Dış gebeliği sonlandırmak için başvurulan salpingostomy ve methotrexate tedavisi, gelecek gebelikler için kadın fertilitesini koruma yönünden karşılaştırıldığında, hemen hemen eşit etkiye sahiptir.

Methotrexate tedavisine rezistan olan dış gebelik vakalarında cerrahi tedaviye geçilir ya da cerrahi tedaviden sonra beta HCG seviyesi sebat ederse methotrexate kullanılabilir.