Gebelik Takibi

Adet düzeni normal olan ama beklenen adet tarihinde adet görmeyen bir kadında öncelikle gebelikten şüphelenilir. Gebelik tanısı, kandan ölçülen βhCG hormon düzeyi ve vajinal ultrasonografi sonucu konulabilir. Doğal yoldan gebe kalan kadının gebelik haftası, son adet tarihinin ilk gününden itibaren geçen takvim süresi kadar olup yaklaşık olarak 40 haftadır. 6-7. gebelik haftasında yüksek rezolüsyonlu bir vajinal doppler utrasonografi cihazı ile gebelik kesesi, hatta bebek kalp atımları saptanabilir.

Normal gebelik tanısı konduğunda, aylık muayeneler başlar. Gebelik tanısı sonrası gebelik, kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından izlenmelidir. Ayrıntılara girmeden önce gebelik takibinde yapılacak takibi ve testleri özetlersek: Gebeliğin ilk vizitinde ultrasonografi, kan grubu ve Rh saptanması, tam kan sayımı, rutin kan biyokimya testleri, TORCH (Toxoplazma, Rubella-kızamıkçık, CMV) taraması, tam idrar tetkiki, idrar kültürü (her 3 ayda bir), hepatit B, C ve AIDS taraması, TSH.

• 11-13. hafta: Ultrasonografi ile ense kalınlığı (NT), I. Trimester (ikili) tarama testi.
• 16-18. Hafta: II. Trimester (Üçlü-Triple Test) tarama testi
  Ultrasonografi ile anomali taraması (16-20 hafta) ve gerekirse amniyosentez.
• 24-28. hafta: Ultrasonografi, tam kan sayımı, tam idrar tetkiki, 50 gram glukoz yükleme testi (anormal çıkarsa 100 gr. oral glikoz tolerans testi), idrar kültürü, 28. haftada indirekt Coombs testi (kan uyuşmazlığında).
• 32. hafta: Ultrasonografi, tam kan sayımı, tam idrar tetkiki.
• 36. hafta: Ultrasonografi, tam kan sayımı, tam idrar tetkiki, idrar kültürü.
• 38. hafta: Ultrasonografi ve riskli durumlarda biyofizik profil ve doppler ultrasonografi, haftalık NST (Non-Stres Test).
• 39-42. haftalar arası: İzlem.

Ultrasonografi ve riskli durumlarda biyofizik profil ve doppler ultrasonografi, NST (haftalık-40. haftadan sonra 3 günde bir). 40. haftadan sonra gebeliğin doğuma dek haftada iki kez değerlendirilmesi daha uygundur.

Gebelik takibindeki bazı önemli testleri daha ayrıntılı olarak incelersek: Gebelik tanısının konulması sonrası, periyodik aralıklarla ultrasonografi yapılarak gebeliğin seyri takip edilir.

• 12-14. gebelik haftalarında: Ultrasonografi ile bebek ense kalınlığı ve burun kemikleşmesi değerlendirilmeli ve anne kanındaki PAPP-A ve β-hCG düzeyleri ile yapılan 1. trimester (İKİLİ TEST) tarama testi istenmelidir. Bu testte hormon değerleri ve bebeğin ense kalınlığı birlikte değerlendirilerek bir risk belirlenir. İkili testin yaklaşık % 85-90 civarında belirleyicilik oranı vardır. 12-14 gebelik haftaları arası ikili tarama testi yapılamamış veya yapılsa dahi ikinci bir inceleme testi olarak, 16-18. haftalar arasında anne kanındaki alfa-fetoprotein, β-hCG ve uE3-östriol değerlerine bakılarak yapılan ÜÇLÜ TEST (2. trimester tarama testi) yapılır. Üçlü testin sonucunda risk artışı varsa (genellikle 1/270'den yüksek olasılık) amniosentez önerilmelidir. Günümüzde dörtlü, beşli gibi başka testler de geliştirilse de halen bu testlerde rutin klinik pratiğe girecek kadar bilgi ve tecrübe oluşmamıştır. Tarama testi ve ultrasonografi sonucunda bebekte kromozomal bir anormallikten şüphelenilirse, bebekten hücre veya doku alınması gereği doğar. Bebekten hücre veya doku alınması, "koryon villüs örneklemesi veya amniosentez yapılması" demektir. Yapılan ikili veya üçlü tarama testleri sonucunun riskli çıkması, bebekte % 100 kromozomal anormalliği var anlamına gelmemektedir. Örneğin, risk artışı nedeniyle amniosentez yapılan olguların yaklaşık 30-35’de 1’inde bir kromozomal anomali saptanmaktadır.
• Koryon villus örneklemesi (CVS) veya biyopsisi
  9-14. haftalar arası: Anne karnından veya rahim ağzından ince bir iğne ile girilmesi ve plasenta (eş) dokusundan aspirasyon ile doku elde edilmesidir. Genel amaç, bebeğin kromozomlarının belirlenmesi veya genetik bir hastalığa tanı konulmasıdır. CVS ile 10-15 mikro gram doku alınarak hücre kültürü yapılır. Bu hücre kültürü ile kromozomal veya genetik hastalıklar saptanabilir. Test süresi yaklaşık 15-20 gün olup kromozom yapısı %100’e yakın güvenirlikte belirlenebilmektedir. Çok hızlı sonuç alınmasını gerektirir durumlarda, FISH veya QF-PCR yöntemi ile birkaç günde sonuç alınabilir. Koryon villus örneklemesi, ameliyathane şatları gerektirmez. Seyrek olarak kültürde üreme olmaması veya mozaisizm denen, hücrelerde birkaç değişik kromozom serisinin olması gibi durumlarda ikinci bir girişime gereksinim olabilir. CVS işlemi çoğul gebelik durumunda da uygulanabilir. Koryon villus örneklemesi sonrası, Rh uyuşmazlığı olan gebelere işlem sonrası 72 saat içinde Anti-D uygulaması yapılmalıdır.
• Amniosentez (A/S)
  16-20. haftalar arası: Anne karnından ultrasonografi eşliğinde ince bir iğne ile girilerek, bebeğin bulunduğu amnion sıvısından 15-20 ml. sıvı alınarak bebeğin bu sıvıya dökülen hücrelerin alınmasıdır. En erken 16. haftada yapılabilinir. Daha erken yapılması (13-14. hafta) mümkünse de, erken amniosentez sonrası düşük oranı %3-5'dir. Amniyosentez çoğul gebeliklerde de uygulanabilir. Bir iğne girişimi ile iki bebekten de amniyon sıvısının alınması, gelişebilecek olası komplikasyonları azaltabilmektedir. Amaç genellikle bebeğin kromozomlarının belirlenmesi veya genetik bir hastalığın saptanmasıdır. İşlem için ameliyathane şatlarına gereksinim olmaz. İşlem öncesi dezenfektan bir ajanla işlem yapılacak bölgenin temizlenmesi gerekir. İşlem yerine anestezi yapılması gerekmez. Alınan amniyon sıvısından hücre kültürü ile kromozom tayini yapılır. Kromozom analizi sonucu, %100’e yakın güvenilirlikte 20-25 gün içinde belirlenebilmektedir. Hızlı sonuç alınması gereken durumlarda sonuç, belli kromozomlar için FISH veya QF-PCR gibi yöntemlerle birkaç günde de alınabilmektedir. FISH veya QF-PCR normal çıkıp tam kromozom analizinin anormal çıkma olasılığı 1/1000'den azdır. Kültürde üreme olmazsa ikinci bir işleme gereksinim duyulur. Amniyosentez sonrası en sık görülen komplikasyonlar infeksiyon ve su gelmesidir. Ortalama düşük oranı 1/100-300 olup olacaksa amniosentezi takip eden 2-3 hafta içinde gerçekleşir. Amniosentezin koryon villus örneklemesine (CVS) göre geç haftalarda (16. haftadan sonra) yapılıyor olması en önemli dezavantajıdır. Bu nedenle gebeliğin sonlandırılması gereken durumlarda, gebeliğin sonlandırma süreci yirminci haftaya kadar uzayabilmektedir. Yine amniosentez işlemi sonrasında da, koryon villus örneklemesi sonrası gibi Rh uyuşmazlığı varsa, 72 saat içinde Anti-D uygulaması yapılmalıdır.

PRENATAL TANI

Amaç gebelik sırasında gelişebilecek riskleri belirlemek ve buna özgü planlamayı yapmaktır.

Gebelikteki risk artışını, yaş (<18 ve >35), önceki gebeliklerin öyküsü (düşük, erken doğum, diyabet, anomalili bebek doğurma, hipertansiyon vb.), özgeçmişte hastalık, operasyon, ailesel genetik hastalık vb. olması gibi parametrelere bakarak, önceden belirlemek gerekir.

Fetüste Anomali Taraması:

Ultrasonografik değerlendirmede, cinsiyet belirlenmesi, gebeliğin gelişim haftası (BPD, FL, AC, HC vb. ölçümleri ile), amnion sıvısının miktarı, rahim ağzı açıklığı olup olmaması, gebelik kesesi içerisinde olabilecek kanama, plasenta-eşte olabilecek anormallikler gibi birçok konudan bilgi sahibi olunabilir. Riski olmayan bir gebelikte, gelişmekte olan bebeğin tüm organ ve oluşumları, doğumsal anormallikler açısından ultrasonografi ile genelikle 16-22. haftalar arasında değerlendirilir. Bu incelemede tüm bulgular normal bulunursa sonrasında yapılacak olan, gebeliğin ultrasonografik olarak aylık gelişiminin izlenmesidir.

Fetal anomali taramasında problem saptanması durumunda, bebekteki olası durum ve riskler aile ile birlikte değerlendirilip en uygun teşhis ve tedavi yöntemlerine karar verilmelidir. Ultrasonografik incelemede fetusdaki tüm organ anormalliklerini saptayabilmek olasıdır.

Anne karnındaki fetusun sağlık durumu periyodik ultrasonografi ile aylık olarak incelenmelidir. Son ayda ise (> 37 hafta), eğer gebede ekstra risk yok ise, haftalık elektrokardiotokografik test (Non-Stres Test- NST) ile bebeğin sağlık durumu hakkında bilgi edinilebilir. NST, anne bebek hareketlerini her zamankinden daha az hissediyorsa zamanını beklemeden hemen yapılmalıdır.

NST ile bebek kalp atımlarının çizelgesi yazdırılır ve ultrasonografi ile, bebek gelişimi, amnios sıvısı, bebek hareketleri ve tonusu, solunum hareketlerinin olup olmadığı değerlendirilerek, bebeğin streste olmadığı belirlenebilir. Bebek streste ise ki bu, bebeğe giden oksijen miktarının azalması demektir, bebek en kısa zamanda doğurtulmalıdır.

GEBELİKTE EN SIK GÖRÜLEN RİSKLİ DURUMLAR

• GEBELİKTE HİPERTANSİYON-PREEKLAMPSİ
  Gebelikte ortaya çıkan hipertansiyon (preeklampsi) hem anne hem de bebeğin sağlığını olumsuz etkiler. Genellikle gebeliğin ikinci döneminde ortaya çıkar. Tansiyon yüksekliği, idrarda protein atılımı ve vücutta ödem-şişme görülür. Tansiyon yükseldikçe ve idrardaki protein kaybı arttıkça hastalığın derecesi ilerler. Ağır preeklampsi hastanede takibi gerektirir. Hastane takibinde, tansiyon düşürücü ve eklampsi (vücutta genel kasılma) ataklarını önleyici ilaçlar başlanır. Eğer tablo kontrol altına alınamazsa, eklampsi denilen, genel kasılma ve kısa süreli bilinç kaybının görüldüğü epilepsiye benzer bir tablo gelişebilir. Ağır preeklampsi ve eklampside hemen doğum gerçekleştirilmelidir. Doğum zamanlamasına karar vermek çoğunlukla zordur. Bazı olgularda patolojinin ağırlığı hemen doğumu gerektirse de, bebeğin haftası yaşatılabilir sınırın altında olabilir. Bu olgularda doğum, yoğun bakım şartları çok iyi olan merkezlerde yapılmalıdır ve çoğunlukla sezeryan gerekir.
• GEBELİKTE ŞEKER TARAMASI VE DİABET
  Gebelikte 24-28. haftalar arası yapılan 50 gr. glikoz yükleme testi ile, gebelikte görülen glikoz intoleransı veya diabet hastalığı varlığı araştırılmalıdır. Bu test sonucunda 1. saatteki kan şeker düzeyi 140 mg.‘ın üzerinde çıkarsa, 100 gr. oral glikoz tolerans testi yapılır. Birer saat aralarla alınan 3 kan şekeri sonucundan 2’si limitlerin üzerinde ise, gebeliğin ortaya çıkardığı diabet (gestasyonel diabet) tanısı koyulabilir. Bu tanı sonrası, kan şekeri kontrolü için öncelikle hastaya diyet programı uygulanır ve hasta tokluk kan şekeri düzeyleriyle takip edilir. Eğer diyet uygulamasından yanıt alınamazsa insülin tedavisine başlamak gerekecektir. Günümüzde gebelikteki şeker taramasının 75 gr. glikoz yükleme testi ile yapılması ve bu testte çıkan anormallikler sonrası yukarıda söz ettiğimiz takibin yapılması giderek daha çok yaygınlık kazanmaktadır. Gebelik öncesi diabet tanısı olan ve insülin kullanmakta olan gebeler, gerekirse bir endokrinoloji ve metabolizma uzmanı ile birlikte takip edilir ve gebelik haftası ilerledikçe artan insülin dozajı birlikte ayarlanır.
• Rh/rh UYUŞMAZLIĞI – KAN UYUŞMAZLIĞI
  Normal gebelikte, bebek ve anne kanı birbirine karışmaz. Bebeğin yaşam fonksiyonları için gerekli oksijen, karbondioksit, aminoasit gibi birçok maddenin değişimi plasenta yolu ile olur. Annenin kan grubu Rh(-), babanın kan grubu Rh(+) ise yaklaşık %50 oranında bebek kan grubu Rh (+) olacaktır. Daha önceki gebeliklerdeki düşük, küretaj, doğum sırasında veya halen devam eden gebelikte, Rh(+) bebek kanı anne kan dolaşımına geçerse, annede kendisi için yabancı olan Rh(+) kan grubuna karşı antikor gelişir ve bu antikorlar plasenta yolu ile bebeğe geçerek, bebeğin kan hücrelerini yıkmaya başlarlar. Bebekte kansızlık (anemi) ve sonuçta bebek ölümü görülebilir. Kesin tedavi doğum olsa da, doğuma kadar geçecek sürede aralıklı olarak bebeğe kordonu yolu ile kan verilmesi zaman kazandırır.
• FETAL GELİŞME GERİLİĞİ (IUGR)
  Bebeğin rahim içindeki gelişiminin beklenen gebelik haftası ile orantılı devam etmeyip daha geri bir büyüme hızı ile sürmesidir. Genellikle 26-30. gebelik haftası sonrası ortaya çıkmaya başlar. Tanının net konulabilmesi, tekrarlayan ultrasonografik inceleme yapılması ile olanaklıdır. Son adet tarihi ile uyumlu giden büyüme oranlarında, ultrasonografi ile belli bir gebelik haftasından sonra uyumsuzluk görülmeye başlar ve bebeğin özellikle karın çevresi gelişiminde yavaşlama görülür. Bebeğin ultrasonografi ile ölçülen olası kilosu, haftasına göre yaklaşık olması gereken değerlerden daha azdır. Patoloji ağırlaştıkça bebeğin amnion sıvısında da azalma başlar. Bu tip olgularda altta yatan hipertansiyon (preeklampsi), kontrol altına alınamamış diyabet gibi sorunlar gerçek neden olabilirler. Bu nedenle bir taraftan altta yatan nedenin araştırılması devam ederken, bebeğin gelişimi yaşayabilecek haftasına ulaştığında doğum gerçekleştirilmelidir.