Koruyucu Diş Hekimliği Uygulamalarında Aile Hekimliğinin Katkısı

“Koruyucu Diş Hekimliği Uygulamalarında Aile Hekimliğinin Katkısı”

Ülkemizde yapılan büyük ölçekli en son çalışma 12 yaş çocuklarımızda ortalama çürük miktarının 2 ye yakın olduğunu göstermiştir. Bununla beraber Dünya Sağlık Örgütü nün önerdiği aynı yaş grubu gelişmiş ülke diş çürüğü oranı 1.5 den daha küçük olmalıdır. Bu durum, çürük açısından hala almamız gereken uzun yolu ifade etmektedir.

Şimdiye kadar yapılan pek çok toplantı, oturum, kongre ve sempozyumlarda ülkemizin çürük durumu tartışılmış ve hatta 2001 yılı TBMM genel kurul tutanağında bile bu durum “Okul çağı çocuklarında diş çürüğü, boğaz hastalıkları, bağırsak parazitleri en sık görülen sağlık sorunlarının başında gelmektedir” şeklinde ifade edilmiştir (Türkiye Büyük Millet Meclisi Genel Kurul Tutanağı 21. Dönem 4. Yasama Yılı 34. Birleşim 08/Aralık /2001 Cumartesi).

Sorunun önemi ve çözüm alternatifleri tartışıladursun, Sağlık Bakanlığı nın birinci basamak temel sağlık hizmetleri arasında yer alan “8 -12” yaş grubu çocuklara azı dişi yüzey örtücü” uygulamaları bile hayata geçirilmekten oldukça uzak gözükmektedir.

Sorun teknik bilgisizlik ya da imkan yetersizliği-ekonomik çıkmazlar değil uygulanabilecek değişik alternatiflerin hala pilot bölgelerde uygulanamamasından kaynaklanmaktadır. Bu tip uygulamaların en az 5 yıl süre ile takip edilmeden genel bir uygulama politikası haline getirilemeyeceği kıstası, süreci uzatmakta ve çürük çocukluk çağlarından itibaren ülkemizde kontrolsüz bir yayılım göstermektedir.

Eldeki imkânların yöresel şartlarla desteklenerek uygulanması ve devamında elle tutulur sonuçlar elde edilmesi ile ilgili dünyada pek çok ağız diş sağlığı uygulaması olsa da bunun en göze çarpanlardan birisi “İsviçre Modeli” olarak izlenebilmektedir. Bu ülkede 1970 lerin başında önemli bir sağlık problemi olarak izlenen ve ciddi sağlık harcamalarına sebep olan çürük 1990’ların başından itibaren önemli bir halk sağlığı sorunu olmaktan çıkmıştır. Bu modeldeki uygulama, yetiştirilmiş halk gönüllülerinin yılın belli dönemlerinde ilköğretim birinci sınıf öğrencilerine florlu bir ilacı sınıf ortamında uygulamaları şeklinde basitleştirilmiş bir işlemi içermektedir.

Flor jel uygulamaları halen dünya yüzeyinde en yaygın olarak kullanılan topikal flor yöntemi olarak kabul edilirler. Çoğunluğu klinik şartlarda gerçekleştirilen flor jel çalışmalarında %0-70 arasında değişen bir koruma oranı elde edilmiştir. Flor jel uygulamalarının mantığı; özellikle 7-9 yaş civarındaki çocuklarda daimi dişlerin erken çürüme risklerini değiştirmek, ya da yüksek çürük riskli bireylerde erken çürük ihtimali olan daimi dişlerin direncini arttırabilmektir. Dişlere flor jel veya yüksek konsantrasyonda flor içeren herhangi bir ajan uygulandığında mine yüzeyinde geçici olarak kalsiyum florid benzeri bir tabaka kalır. Ağız içinde ph düştüğü zaman bu tabakadaki flor salınmakta ve asit üretimine karşı cevap vererek minenin reminerilizasyonunu sağlamaktadır

Brush-on flor jel uygulaması yeni bir yöntem olmamakla beraber, 1960 ve 70’lerde bazı Avrupa ülkelerinde özellikle çocuklar arasında GECİKMİŞ BİR FIRÇALAMA ALIŞKANLIĞINI oluşturabilmek için rutin olarak uygulanmıştır . Yöntemin doğası basit ve kolay öğrenilebilir olduğu gibi zaten çalışmaların tamamı da bir danışman kontrolünde self –bireysel- uygulama tarzında gerçekleştirilmiştir. Uygulamada önerilen; en az bir dakikalık temas (uygulama) süresi ve ardından yapılacak tek seferlik tükürme işlemidir.

Ülkemiz için yeni olmakla beraber, fırça ile flor jel uygulaması (brush-on), İsviçre ve Polonya gibi değişik ülkelerde başarıyla uygulanmaktadır.  Sekiz yıllık bir çalışma sonucunda, okul ortamında değişik uygulamalarla desteklenen fırçayla flor uygulamasının %60 lık bir çürük azalımına sebep olduğu ve bir yıllık süreçte çocukların %60’ının dental tedavi ihtiyacının azaldığı ifade edilmiştir.

Yukarıda da bahsedildiği üzere sorun teknik bilgisizlik ya da imkân yetersizliği-ekonomik çıkmazlar değil uygulanabilecek değişik alternatiflerin hala pilot bölgelerde uygulanamamasından kaynaklanmaktadır. Bu kullanılabilecek alternatiflerden birisi de aile hekimliğidir. Aile hekimliği hizmet;aile doktorları tarafından kapsamlı,sürekli,koordine ve işbirliği içinde verilen,birey,aile ve toplum odaklı sağlık hizmeti;bazı ülkelerde kısmen aile birimine önem vererek sunulan kapsamlı bakım hizmeti genel pratisyenlik olarak bilinmektedir.

Ülkeler, maliyet-etkinliği yüksek, maksada uygun,adil ve sürdürebilir olan yüksek kalitede bir sağlık hizmeti sağlamaya çabaladıkları için baş etmesi zor olan bir değişim ile karşı karşıya bulunmaktadır.Tüm bu değişiklikleri karşılamadaki başarı sıklıkla bütüncül ve karşılıklı olarak birbirini güçlendiren bir şekilde rekabette olan değerleri dengelemeye çalışır.Örneğin,hastanın bireysel bakımının halk sağlığı ölçümleri ile dengelenmesi gerekmektedir; zira her ikisi de sağlık hizmetinde ana birer öğe niteliği taşımaktadır ve her bir öğe ancak diğeri ile uyum halinde çalışması halinde daha etkin olmaktadır.Sağlık hizmetinde en yüksek kalite ulaşma maliyet-etkinlik özelliğinin dengelenmesini gerektirir ve böylece hizmet toplumun karşılayabileceği bir fiyat ile sağlanır.Ağız ve diş sağlığı harcamaları da her geçen gün artmakta ve ülkeleri bu konuda maliyet-etkin sağlık politikalarına yaklaştırmaktadır.Peki etkin bir sağlık hizmeti sunabilmek için  ne gibi kriterler sağlanmalıdır.Bunun için WHO’nun 2000 yılında hazırladığı rapor hem koruyucu ağız-diş sağlığı alan uygulamaları hem de aile hekimliği açısından dikkate alınması gereken bir belgedir.

               Etkin sağlık hizmeti sunumları, Dünya Sağlık Raporu 2000-Sağlık sistemleri: Performansın arttırılması (WHO,200)’ya göre aşağıdaki şekilde karakterize edilmektedir.

• Temel hizmetlere öncelik verilmesi,
• Uygun organizasyon ve finansman
• Hizmette sürekliliğin sağlanması
• Öncelileri güçlendirecek olan teşvikler
• Uygun ekipman ve kolaylıklar
• Sağlık hizmetine sunanların yeterli şekilde eğitimi ve desteklenmesi

 

Etkin sağlık hizmeti sunumunda yukarıda da bahsedildiği gibi uygun ekipman ve kolaylıklar  ve hizmette sürekliliğin sağlanması gibi faktörler ağız ve diş sağlığı koruyucu uygulamalarının temelini oluşturmaktadır. Aile hekimliğinin önemi de buradan kaynaklanmaktadır. Çünkü rutin kontrole gelen ailelerin çocuklarına yapılacak olan koruyucu uygulamalar  hem süreklilik kazanmış olacak hem d e yapılacak olan uygulamalar için fazladan uygulayıcı gerektirmeyecek.

Uygulama grubu ve Çalışma Planı:

Kırıkkale il merkezinde İl Sağlık  Müdürlüğü’ne bağlı Sağlık ocaklarında aile hekimliği sistemine kayıtlı olan 7 yaş çocuklara uygulama yapılacak. Öncelikle aile hekimleri uygulamada kullanılacak olan hemşire, sağlık memuru gibi yardımcı personelin eğitimini sağlayacak ve daha sonra uygulamalar sırasında bu grubun koordinasyonunu sağlayacak.

Uygulama yapılacak olan çocuklar aile hekimliği hizmeti alan ailelerin 7 yaş gurubu çocuklarından seçilecek. Bunun için 7 yaş gurubu bütün çocuklar kayıtlardan çağrılacak. Tüm uygulama işlemleri il merkezinde seçilen sağlık ocaklarında gerçekleştirilecek. İlk muayeneler ve uygulama işlemleri, aile hekiminin kontrolü altında daha önceden eğitim verilmiş yardımcı sağlık personel tarafından gerçekleştirilecektir.  Uygulamayı yürütecek olan yardımcı sağlık personeline daha önceden çalışma hakkında detaylı şekilde bilgilendirilecek, muayene konusunda kalibre edilecek ve flor jel uygulamaları hakkında teorik ve pratik olarak kısa süreli eğitilecektir.  Muayene işleminde, DSÖ’nün klasik DMF(T)-S formlarında yararlanılacaktır.

Aile Hekimliğine kayıtlı 7 yaş grubunda yapılacak olan bu uygulama 3 yıl boyunca devam edecek.  Böylece uygulamanın etkinliği daha net şekilde anlaşılmış olacak.  Ancak uygulamanın etkinliğini anlayabilmek için uygulamaya yapılmayan bir kontrol grubu gerekmektedir, peki bu grup kimlerden oluşacak. Kontrol grubu yine aile hekimliğine sistemine bağlı rutin kontrole gelen ailelerin 9 yaş grubu çocuklarından seçilecektir.Böylece ekstra bir kontrol grubu oluşturulmayarak etik sorumluluktan kurtulacak ve aynı zamanda 9 yaş grubu çocuklarında uygulamanın etkinliği değerlendirilebilecektir.

Uygulamalar;

a- Muayeneler için:  Muayeneler gün ışığında   ayna ve künt uçlu veya abestan gerçekleştirilecektir.  Muayene işleminde, DSÖ’nün klasik DMF(T)-S formlarında yararlanılacaktır.

 b. Flor jel uygulaması için: Flor jel fırçalara sürülüp alt ve üst çene ayrı ayrı olmak üzere 2 dakika süreyle preparat uygulanacak. Uygulamalar arasında sadece bir kez çocuklar tükürtülecek.  Flor jel uygulanan çocukların 30 dakika boyunca herhangi bir şey yiyip ve içmemeleri konusunda uyarılacak.

c- Hijyen eğitimi ve Diyet önerileri: Yardımcı sağlık personeli kontrolünde basitleştirilmiş bir fırçalama eğitimi verilecektir. Çocuğun her ziyareti sırasında  neleri yememesi değil, neleri yemesi konusunda yardımcı sağlık personeli tarafından kısa bir diyet tanımı ve önerileri  de anlatılacaktır.

Uygulamalar 3 yıl boyunca devam edecek,

1.yıl: 4-6 kez flor jel uygulaması, muayenelerin yapılması ve her ziyarette fırçalama hatırlatmaları ve kısa diyet önerileri.

2.yıl:4-6 kez flor jel uygulaması, muayenelerin yapılması ve her ziyarette fırçalama hatırlatmaları ve kısa diyet önerileri

3.yıl:4-6 kez flor jel uygulaması, muayenelerin yapılması ve her ziyarette fırçalama hatırlatmaları ve kısa diyet önerileri

SONUÇ:

Aile hekimliğinin özellikleri; sürekli kişisel bakım, geniş kapsamlı yaklaşım; yaş,cins ve hastalık ayırmaksızın bütün hastaların kabulü gibi birkaç temel yaklaşımla çerçevelendirilir.Aile hekimleri bu zengin hasta mozaiğine çoğunlukla toplumsal bazda,hastanın ayaktan başvurduğu merkezlerde hizmet verirler. Aile hekimliğinin sağlık hizmetlerini sağlamada bu esneklik ve kapasiteye sahip olması ağız-diş sağlığı alan uygulamalarında da bu branşı gözde hale getirmektedir. Yukarı da bahsedildiği üzere basit bir uygulama tekniği olan ve fazladan bir uygulayıcı gerektirmeyen fırça flor jel uygulaması birinci basamak hizmeti olan aile hekimliği ile entegre bir şekilde yürütülebilir. Bu nedenle, yalnızca hastalık ve sakatlık durumunun bulunmaması değil, fiziksel-sosyal ve ruhsal yönden tamamen bir iyilik hali içerisinde bulunma anlamına gelen sağlığın göz önünde tutulduğu en uygun disiplin olan aile hekimliğini mümkün şekilde imkan ve durumların değerlendirmesini gerekmektedir.