Otizm Tanısı ve Tedavi Yöntemleri

Otizm Nedir?

Otizm, çocuğun 0-3 yaş arasında gelişim alanlarının tümünde birden global bir bozulmayla kendini gösteren, motor beceriler, sosyal etkileşim becerileri, dil ve iletişim becerileri, bilişsel becerilerin tümünde ortaya çıkan, sınırlı ve stereotipik davranışlara yol açan beynin gelişimini engelleyen karmaşık nöro-gelişimsel bozukluktur. Akademik çalışmalarda otizmin henüz nedeni ile ilgili net bir bilgi ulaşmamakla birlikte, otizmin nedenleri multifaktöriyel olarak değerlendirilmektedir. Bazı bilim çevrelerince, merkezi sistemin yapısını ya da işlevlerini sınırlayan bazı sorunlardan kaynaklandığı inancı vardır. Diğer bir görüşe göre ise genetik olduğundan kuşkulanılmakta ve bu konularda çok sayıda araştırma yapılmaktadır. Ancak hangi gen ya da genlerin sorumlu olduğu henüz bilinmemektedir. Çevresel faktörlerin (ailesel özellikler, çevre kirliliği ve kimyasal maddeler gibi) otizmi tetiklediği düşünülmekle birlikte, henüz bu konuda bilimsel dayanak mevcut değildir.

Otizmin Görülme Sıklığı

Otizm günümüzde en sık rastlanan ve giderek artan gelişimsel yetersizliklerden biridir. Dünyada otizmin görülme sıklığının 110’da 1 olduğu ve erkeklerdeki yaygınlığının kızlardan 3-4 kat fazla olduğu bildirilmektedir.

Otizmin çocuk yetiştirme özellikleriyle ya da ailenin ekonomik koşullarıyla hiçbir ilişkisi yoktur; bu nedenle otizm bozukluğuna her çeşit toplumda, farklı coğrafyalarda, ırkta ve ailede rastlanmaktadır.

Otizm, günümüzde zihinsel yetersizlikten sonra en sık rastlanan nörogelişimsel yetersizliktir. Ayrıca, otizmin erkek çocuklarındaki yaygınlığı, kızlardan 4 kat fazladır (Her 54 erkek çocuktan birini ve 252 kız çocuğundan birini etkilediği gözlenmiştir).

Otizmin popülasyonda görülme sıklığı son çalışmalarda % 0,2 -0,5 olarak bildirilmektedir. Klasik otizm tanısı almamakla birlikte otistik bozukluk belirtilerinden bazılarını taşıyan bireyler de otistik yelpaze içinde değerlendirildiğinde sıklık %4’e yükselmektedir. Otistik bozukluk sıklığı cinsiyetler arasında da farklı dağılım gösterir. Erkek çocuklarda bu soruna kız çocuklarına göre 4-5 kat daha sık rastlanmaktadır.

Otizmin Belirtileri ve Tanısı

• Çevreye karşı duyarsızlık, tepkisizlik ve ilgisizlik
• Komut almama durumu
• İşaret dili kullanmama
• Oyun oynama yeteneğinde yetersizlik
• Yaşıtlarına karşı ilgisizlik
• Ses tekrarları, ekolali
• Dil ve konuşmada gözle görülür gerilik
• Stereotipik davranışlar (el çırpma, sallanma, melodik konuşmalar vb.)
• Aşırı hareketlilik ve kurallara uyumsuzluk
• Bir şeye sabitlenip uzun süre bakma
• Günlük yaşamındaki düzen değişikliklerine aşırı tepki gibi belirtileri gözlenen çocuğun otizm açısından değerlendirme yapmak gerekir.
  
  Ayrıca;
• Kendisine bakan kimselere nadiren gülümseme.
• Başkalarının çıkardığı sesleri veya gülücük gibi hareketleri nadiren taklit etme.
• Ses çıkarmada gecikme veya nadiren ses çıkarma.
• 6-12 aylıkken ismine tepki vermeme.
• 10. aydan itibaren el işaretleri ile iletişim kurmama.
• Göz teması kuramama.
• Nadiren dikkatinizi çekme.
• Ellerde, ayaklarda, bacaklarda sertleşme veya el bileklerini çevirme gibi olağan dışı vücut hareketleri ve olağan dışı duruş ve diğer tekrarlayıcı davranışlar.
• Onu kaldırmak istediğinizde size doğru uzanmaması.
• Yuvarlanma, emekleme gibi hareketler açısından motor gelişim geriliği.
   
  DSM-4’te otizm, “başkalarıyla etkileşimde zorlanma; konuşma, dil ve iletişim güçlükleri (örneğin, gecikmiş konuşma, ekolali); tekdüze rutinlere ve çevreye aşırı bağlılık; takıntılı, kendini-uyarıcı, yineleyici davranışlara sahip olma ve duyusal uyarana aşırı ya da sıra dışı tepki verme gibi yetersizlikler” olarak tanımlanmaktadır (American Psychiatric Association, 2000; Simpson & Myles, 1998).
  
  Sosyal Etkileşim Sorunları
  
  Otizmli çocuklarda;

• Sosyal etkileşim için gerekli sözel olmayan davranışlarda yetersizlik.
• Sıra dışı göz kontağı özellikleri gösterme.
• Ses kullanımında sıra dışı özellikler gösterme.
• Yaşa uygun akran ilişkileri geliştirememek.
• Arkadaşlık kurmakta zorlanmak.
• Akranlarla etkileşimde bulunmamak.
• Başkalarıyla zevk, başarı ya da ilgi paylaşımında sınırlılık, yalnızlığı tercih etmek.
• Sözel övgü karşısında tepki vermemek.
• Sosyal-duygusal davranışlarda sınırlılık.
• Başkalarının ilgisi karşısında tepkisiz kalmak.
• İletişim sorunları, dil gelişiminde gecikme, karşılıklı konuşmada zorluk.
• Sıra dışı ya da yinelenen dil kullanmak.
• Gelişimsel düzeye uygun olmayan oyun oynama.
• Sınırlı alanda, yoğun ve sıra dışı ilgilere sahip olmak.
• Belli düzen ve rutinlere ilişkin aşırı ısrarcılık.
• Yinelenen (kendini uyarıcı) davranışlar, stereotipik davranışlar gösterme (el çırpma, kendine özgü bedensel hareketler).

Nesneleri sıra dışı amaçlarla kullanmak gibi, bir takım sosyal etkileşim için gerekli sözel olmayan davranışlar görülebilmektedir.
 
Otizm Tanı Süreci

DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5) Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı'na göre, otizm tanısının konulabilmesi için, aşağıda sıralanan 12 belirtiden en az 6'sının görülmesi gerekir. Ayrıca, bu belirtilerden en az ikisinin sosyal etkileşim sorunları kategorisinden, en az birer tanesinin ise diğer iki kategoriden (iletişim sorunları ve sınırlı/yinelenen ilgi ve davranışlar) olması şarttır. Bu belirtilerden en az birinin 36 aydan önce ortaya çıkmış olması da bir diğer koşuldur.

DSM-5'e göre otizmli bireylerde gözlenen temel sorunlar genel olarak şöyle özetlenebilir.

• Sosyal etkileşimde güçlük: Arkadaşlık ilişkileri geliştirememek, pek çok şeyi başkalarıyla birlikte değil de kendi başına yapmayı yeğlemek, başkalarıyla göz teması kurmakta zorlanmak, çevresindeki kişilerin yaptıklarıyla ilgilenmemek ve bu kişiler kendisiyle ilgilendiğinde
• İletişim-dil-konuşma güçlükleri: Dil ve konuşma gelişiminde akranlarının gerisinde olmak ya da hiç konuşmamak, başkalarıyla sohbet başlatmada ve sürdürmede zorlanmak, bazı sözleri tekrar tekrar ve ilişkisiz zamanlarda sergilemek, çevresindeki aynı yaştaki akranlarının oynadığı oyuna ilgi göstermemek.
• Sınırlı ilgi ve yineleyici-takıntılı davranışlar:

- Belli konularda aşırı bilgi sahibi olma (örneğin su altı canlılarının özellikleri, ya da tropik meyvelerle ilgili ayrıntılı bilgi sahibi olma).
- Günlük yaşamdaki düzen değişikliklerine aşırı tepki vermek
- Bazı nesnelerle tek tip hareketlerde bulunmak (örneğin ip döndürme, kalem sallama)
- Sıra dışı beden hareketleri yapmak (örneğin sallanmak , sürekli el çırpmak vs )

DSM-5’in yeni tanımlamasında otizm tanı ölçütü iki başlık altında sınıflandırılmış ve düzeylere ayrılmıştır. Bunlar, sözel ve sözel olmayan sosyal iletişim becerilerinde (dil ve konuşma) yetersizlik ve sınırlı ilgi ile yineleyici-takıntılı davranışlar şeklinde tanımlanmaktadır.

Bu özelliklerle birlikte, otizmli bireyler sıklıkla tipik fiziksel büyüme ve gelişim, geniş bir aralıkta bilişsel ve dil yeteneğine sahip olabilirler; hatta, bazı bireylerin yüksek düzeyde özel yetenekleri olabilmektedir.
 
Otizm Tanısı Kimler Tarafından ve Nasıl Konur?

Otizm tanısını sadece konunun uzmanları tarafından kanulabilir. Uzmanlar çocuğu gözler, gelişim testleri uygular, değerlendirme ölçütlerine göre anne–babalarına çocuğun gelişimi hakkında sorular sorarak tanısını koyar. Genel yaklaşım, çocuklara 1 yaşından itibaren tanı konulabileceği doğrultusundadır. Erken yaşta tanı konması, eğitime de erken başlanması açısından önemlidir. Erken tanı ve erken eğitimle otizmli bireyin yetersizlik derecesi düşürülebilir. Dünyadaki başarılı programlar bu işbirliğini dil ve konuşma terapisti, psikolog, öğretmenler (sınıf öğretmeni ve özel eğitim öğretmeni), okul psikoloğu, aileler, odyolog, ve gerektiğinde diğer meslek uzmanlarının katılımıyla gerçekleştirmektedir. Otizmli çocukların özellikle sözel ve sözel olmayan sosyal iletişim (dil-konuşma ve etkileşim) yetersizliklerinin en temel tanı ölçütü olarak kabul edildiği göz önüne alındığında, tanıda disiplinlerarası işbirliğine gereksinim vardır. Başta Amerika olmak üzere pek çok ülkede dil ve konuşma terapisti öncelikle önleme, erken tanı/ayırıcı-tanı ve değerlendirme sürecinde ekibin en kritik rolünü üstelenmektedir (ASHA, 2006 a,b,c,d). Ülkemizde otizm tanısı çocuk nöroloğu ve çocuk ruh hastalıkları uzmanları tarafından konmaktadır.

• Çocuk ruh hastalıkları uzmanı: Çocuk ruh hastalıkları uzmanı, çocuk ruh sağlığını değerlendiren, tanılayan ve tedavi eden doktordur. Çocuğunuzu gözler, sizinle görüşme yapar, tanı ölçütlerine göre çocuğunuzu değerlendirir, tıbbi muayenesini yapar ve tanısını koyar. Gerekirse tıbbi tetkik ve ilaç tedavisi önerir. İlaç, eğitime destek ve istenmeyen hareketleri kontrol altına almak amacıyla verilir. Otizmin ilaçla tedavisi henüz mümkün değildir. Değişiklikleri takip edebilmesi, gerekli düzenlemeleri yapabilmesi için düzenli aralıklarla (yılda bir ya da iki kez) çocuğu çocuk ruh hastalıkları uzmanına götürmek gereklidir.
• Çocuk nöroloğu: Çocuk nörologu çocuklardaki beyin ve sinir sistemi sorunlarının uzmanıdır. Çocuk nörologu da otizme ilişkin değerlendirme yapabilir. Ayrıca, çocuğunuzda otizmle ilişkili olabilecek bazı hastalıkların (sara nöbetleri gibi) olduğu ya da otizm dışında başka sorunların varlığı düşünülürse, çocuk nörologu tarafından bazı tıbbi tetkikler (MR, BT, EEG vb.) ve tedaviler de yapılabilir. Ancak, bütün otizmli çocukların yalnızca dörtte birinde bu tür sorunlar görülür.

Çocuk henüz otizm tanısı almamışsa, çocuk ruh sağlığı ve hastalıkları anabilim dalı veya çocuk nörolojisi anabilim dalı bulunan bulunan üniversite hastanelerine ya da devlet hastanelerinin ilgili kliniklerine başvurulabilmektedir.

Çocuk otizm tanısı alırsa, engelli sağlık kurulu raporu alınmaktadır. Engelli sağlık kurulu raporu almak için; engelli sağlık kurulu bulunan bir hastaneye başvurmak gerekmektedir. Engelli sağlık kurulu; iç hastalıkları, göz hastalıkları, kulak-burun-boğaz, genel cerrahi veya ortopedi, nöroloji veya ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanlarından oluşur.

Otizmin Tedavisi Var mıdır?

Tedavide amaç, çocuğun yaşına uygun iletişim, dil, konuşma, bilişsel ve sosyal ve akademik becerilerini geliştirmesini sağlamaktır. Bu amaçla sözel ve sözel olmayan iletişim becerilerini geliştirmeye yönelik özel eğitim programları, dil ve iletişim terapileri olabildiğince erken dönemde başlatılmalı. Ailenin çocuğun iletişim tarzını kavramasına ve geliştirmesine yardımcı olacak eğitim ve destek sağlanmalı. Duyuların düzenlenmesine ve bedensel aktivitelere dayalı terapiler, dans ve müzik çalışmaları yararlı olabilmekte. Otizmle birlikte görülen davranış ve dikkat sorunları da yükü ağırlaştıran, eğitime uyumu ve katılımı bozabilen durumlar arasında. Bu sorunlara yönelik ilaç tedavilerinin olumlu etkilerini ortaya koyan çok sayıda bilimsel çalışma mevcut. Özetle erken tanı, zamanında ve uygun müdahale ve düzenli takip tedavi sonucunu etkileyen çok önemli faktörler.
Literatürde otizmin ilaçla tedavisini kanıtlayan herhangi bilimsel çalışma henüz bulunmamaktadır. Günümüz koşullarında bunun mümkün olmadığı ancak dikkat eksikliği, hiperaktivite, uyum, öğrenme ve davranış sorunlarını ilaçla kontrol altına almanın gerektiği durumlar olmaktadır.
Otizm belirtileri erken tanı ve yoğun eğitim programları (terapi ve öğretim) sayesinde azaltılıp ortadan kaldırılmaktadır. Otizm, terapiler, davranışsal modifikasyonlar, uygun yaklaşımlar, beceri geliştirme, uyum ve toplumsal yaşam becerileri edinme, gelişimsel uygulamalar vb. ile çoğu olumsuz davranışsal özellikler değiştirilebilmektedir. Otizmin tedavisi konusunda yapılan birçok çalışmanın sonucunda en iyi tedavinin en azından şu an için özel eğitim ve dil ve konuşma terapisi olduğu anlaşılmıştır. Doktorların yazdığı ilaçlar da dahil olmak üzere diğer tüm yöntemler çocuğun eğitimini desteklemek için kullanılır. Bu nedenle, hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın, bunun yanında erken, yoğun ve sürekli eğitim şarttır

Dil ve Konuşma Terapisinin Otizmde Rolü

Otizmde karşılaşılan sorunlardan en önemlisi otizmli bireyin sosyal iletişimidir. Sosyal iletişimi en etkili gerçekleştirmenin yolu sözel ve sözel olmayan biçimleriyle dil* kullanmaktan geçer. Dili başkalarını anlamak ve kendimizi anlatmak için kullanırken dilin ses sistemi, dilbilgisi sistemini bilmemiz gerektiği kadar, dili nerde, ne zaman, kime, nasıl kullanacağımızı belirleyen sosyal boyutunu da öğrenmemiz önemlidir. O halde, dil-konuşmanın, sosyal etkileşime girmenin de en temel unsuru olduğu göz önüne alındığında dil ve konuşma terapisinin önemi ve gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle de, ileri ülkelerde dil ve konuşma terapistleri ayırıcı-tanı sonrasında da eğitim müdahalelerine yönelik bireyselleştirilmiş program geliştirme ve uygulama ekibinde yer almakta ve gerek terapi/öğretim yaparak gerekse danışmanlık hizmetleri vererek ilgili öğretmenler, aileler ve uzmanlar ile işbirliği içinde çalışmaktadır (ASHA, 2006a, b, c, d). Otizmli çocuklara verilen dil ve konuşma terapisi özel eğitimle birlikte götürüldüğünde çocuğun bu sorunlarına etkili bir şekilde müdahale edilebilmektedir. Kuşkusuz, gerektiğinde diğer disiplinlerin (fizyoterapi, iş-uğraşı terapisi, gibi) desteğine de yer verilmesi sonuçların verimliliğini arttıracaktır. Dil ve konuşma terapistleri, otizmli bireylerle çalışırken alanda geliştirilmiş bilimsel dayanaklı uygulamaları kullanmaktadırlar. Burada önemli bir not olarak otizmli çocukların terapisinde bilimsel dayanağı olmayan bazı oral-motor egzersizlerin yeri olmadığını da belirtmek gereklidir.

KAYNAKÇA

1. Landa, R.J., Diagnosis of autism spectrum disorders in the first 3 years of life. Nat Clin Pract Neurol 4(3): 138–47. DOI:10.1038/ncpneuro0731.PMID*18253102. (2008).Konrot, A., İletişim, Dil ve Konuşma Bozuklukları, Dil ve Kavram Gelişimi, S.Topbaş (Ed.), Kök Yayıncılık, Ankara, (2007).
2. Konrot, A., İletişim yetersizliği olan çocuklar. A. Ataman, (Ed.), Özel gereksinimli çocuklar ve özel eğitime giriş içinde (263-289). Ankara: Gündüz Eğitim ve Yay. (2003).
3. Strock, M Autism Spectrum Disorders (Pervasive Developmental Disorders). National Institute of Mental Health. (2008).
4. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), update to the American Psychiatric Association's (APA) classification and diagnostic tool. (2013)
5. www.asha.org
6. http://www.dilkom.anadolu.edu.tr/
7. http://www.saglik.gov.tr/TR/
8. http://www.tkhk.gov.tr/
9. www.tohumotizm.org.tr

Engin OLGUN

Uzm.Psikolog Dil ve Konuşma Terapisti