Çocuklarda Bronşial Astım

Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de çocukluk çağı kronik hastalıkların görülme sıklığı incelendiğinde astımın en üst sıraya yerleştiği görülmektedir. Erişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da astım; bronşların kronik inflamatuar bir hastalığı olarak tanımlanmaktadır. Mekanizma erişkin astımı ile aynı olmasına rağmen gidiş ve tedavide bazı farklar vardır. Özellikle yeni doğanlarda ayırıcı tanı önem kazanmaktadır. Hırıltılı solunum %30-52 arasında değişen görülme sıklığı ile çocukluk yaş grubunda en sık karşılaşılan yakınmalardan biridir. Çocukların %20'si hayatlarının ilk yıllarında en az bir solunum atağı geçirmektedir. Hırıltılı solunum bronşial astımın en önemli bulgusu olmasına rağmen astım tanısı için tek başına yeterli değildir. Nedeni ise, hayatın ilk yıllarında tekrarlayan hırıltılı solunum ile seyreden birbirinden farklı en az iki ayrı durumun olmasıdır. Dolayısıyla çocukluk çağında duyulan her hırıltılı solunum astıma ait olmayabilir. Bunlar;

1- Geçici İnfantil Hırıltılı Solunum=Süt çocukluğunda geçici hırıltılı solunum

Hırıltılı solunum, viral solunum yolu enfeksiyonları sırasında ortaya çıkmakta ve tekrarlayan nöbetler şeklinde olmaktadır. Bu klinik tablo genellikle 'bronşiolit' olarak tanımlanır. Hastalar hırıltılı solunum nöbetleri arasında tamamen iyidir. Bulgusuz olan bu dönemlerin süresi her hastada farklı olmaktadır. Ancak, her viral enfeksiyon geçiren çocukta neden hırıltılı solunum gelişmediği net olarak anlaşılamamıştır. Bebekler doğduktan sonra, henüz hiçbir hastalık geçirmeden solunum fonksiyonları ölçülüp takibe alınarak yapılan çalışmalarda bu soruya yanıt aranmıştır. Araştırmalar sonucunda, bu çocukların kontrollere göre bronş tonuslarının artmış ve bronş çaplarının azalmış olduğu görülmüştür. Bu nedenle viral enfeksiyonların hırıltılı solunum ile yanıt verdikleri düşünülmektedir.

2-İnfantil Bronşial Astım

Aynı yaşlarda hırıltılı solunum ile seyreden ve klinik olarak infantil hırıltılı solunumdan ayırt edilemeyen ikinci durum infantil bronşial astımdır. Astım bulguları çocukların %80'inde dört yaşından, %15-20'sinde bir yaşından önce başladığından, bu dönemde tekrarlayan hırıltılı solunumlar astıma da bağlı olabilir. Ancak, astımlı çocukların çoğu atopik bünyeli olup, bronşial hiperreaktiviteye sahiptirler. Aynı zamanda solunum fonksiyonları da doğumda normal olup, ilerleyen yaşla birlikte azalma gösterir. Çocukluk çağında ilk 6-7 yıl akciğer gelişiminin en hızlı olduğu dönemdir. Bu kritik dönemde astım solunum yollarının gelişimini etkilemektedir.

Astım gelişimini etkileyen faktörler

Genetik yatkınlık : Ailede astım olması, çocuklukta astım gelişimi için en kuvvetli risk faktörüdür. Anne ve babada atopik hastalık olması bebekte sadece atopik hastalık görülme sıklığını değil, hastalığın tipi ve başlangıç yaşını da etkiler. Örneğin anne ve babanın her ikisinde de atopik hastalık varsa, bebekte %42 oranında ilk 18 ayda hastalık ortaya çıkmaktadır. Hatta, her ikisinde aynı hastalık varsa çocuklarda görülme sıklığı %72 gibi çok yüksek oranda bulunmaktadır. Ailede astım öyküsü atopi ile birlikte ise çocukta astım riskinin 3-5 kat daha arttığı bilinmektedir.

Atopi : Atopi , çevrede karşılaşılan polen, ev tozu akarı, mantar sporları gibi aslında organizmaya zararı olmayan bazı antijenlere karşı IgE grubundan antikor sentezleme yeteneğidir. Atopi astım gelişmesinde en kuvvetli risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Atopik olmayanlar ile karşılaştırıldığında, atopiklerde astım riskinin 10-20 kat artmış olduğu görülmektedir. İlk iki yılda atopi ile kronik, ya da tekrarlayan hırıltılı solunum arasında pozitif ilişki gösterilmezken, okul çağındaki çocuklarda astım şiddeti ile duyarlılık saptanan solunum yolu ile alınan allerjen sayısı arasında doğrudan ilişki bulunmaktadır. Atopi ve bronşial hiperreaktivite, astım gelişiminde en kuvvetli kolaylaştırıcı faktörler olmasına karşın, tek başına yeterli değildirler. Astım, rinit, konjuktivit, atopik dermatit gibi alerjik hastalıklarda, hedef organların nasıl seçildiği, niçin atopik kişilerin bazılarında cilt bulguları ortaya çıkarken, diğerlerinde solunum sistemi bulgularının ortaya çıktığı halen anlaşılamamıştır.

Atopi gelişimde rol oynayan risk faktörleri

a) Genetik : Atopik bünye, genetik yatkınlığı olan kişilerin çevresel allerjenlerle karşılaşması ve bir çok nonspesifik faktörlerin aracılığı ile gelişmesidir. Atopik hastalıkların ortaya çıkması diğer genetik hastalıklardan farklıdır. Kalıtsal hastalıkların ne zaman başlayacağı, nasıl seyredip ne zaman ölüme neden olacağı genellikle bilinir. Ancak genetik geçişli olmalarına rağmen atopik hastalıklarda durum biraz farklıdır. Bu hastalıkların ortaya çıkmasında çevre faktörlerinin etkisinin çok güçlü olduğu anlaşılmıştır.

b) Allerjen ile temas: Hayvanlarda yapılan araştırmalar, doğumdan sonraki birkaç haftalık sürede immün tolerans mekanizmalarının nispeten az gelişmiş-gelişmemiş olduğu gösterilmektedir. Aynı durumun insanlarda da geçerli olduğu düşünülmektedir.

c) Oransız gelişme: İntrauterin orantısız gelişimin ( Baş çevresi büyük, gövde kollar bacaklar daha küçük) atopik bünye gelişiminde risk faktörü olduğu ileri sürülmektedir.

ç) Anne sütü: Anne sütü alan ve almayan çocuklarda atopi görülme sıklığı arasında fark yoktur. Anne sütünün alerjik duyarlılıktan ziyade, viral enfeksiyonlardan korunmada önemli olduğu düşünülmektedir.

d) Annenin gebelik ve emzirme sırasındaki diyeti: Gelişim periyodunun kritik dönemi sayılan erken intrauterin dönemde (gebeliğin ilk haftaları), annenin beslenme bozukluğu ile ilgili olarak fetal beslenmenin bozulması, doğacak çocukta metabolik, yapısal ve fizyolojik açıdan hayat boyu sürecek etkiler bırakır.

e) Solunum yolu viral enfeksiyonları: Çocuklarda geçirilen solunum yolu viral enfeksiyonları bronş epitelinde yıkıma neden olarak solunumsal alerjenlerin bronş mukozasına ulaşımını kolaylaştırır. Çocuklarda akut astım ataklarının yaklaşık %80'ni viral solunum yolu enfeksiyonlarından sonra ortaya çıkar. Hırıltılı solunumu tetikleyen virüsler yaşa göre değişmektedir.

f) Egzersiz: Astımlı çocukların %80-90'ında egzersiz sonrası bulgular ortaya çıkar, ancak egzersize bağlı ağır astım nöbetleri çok nadirdir. Erişkinlerden farklı olarak çocuklarda diğer bulgulara göğüs ağrısı da eklenebilir.

g) Alerjik rinit -Sinüzit : Astıma eşlik eden alerjik rinit ve sinüzit kontrol altına alındığı zaman astımın klinik bulgularının da düzeldiği görülmektedir.

h) Gastroözofageal reflü : 8-19 yaş arasında orta-ağır derecede astımı olan çocukların %60'ında yemek borusu fonksiyon bozukluğu görülmektedir. Bu oran astımı olmayan gruba göre dört kat daha fazladır.

ı) Hava değişiklikleri: Bazı hastalarda hava değişiklikleri bulguların artmasına neden olabilmektedir.

i) Emosyonel faktörler : Öfke, üzüntü, heyecan gibi duygusal değişiklikler sempatik aktivasyonun artmasına neden olarak refleks yolla astımı tetikleyebilir.

j) Nonspesifik iritanlar: Bu grupta sigaranın önemi büyüktür. ÇOCUĞU ASTIMLI OLAN EBEVEYNLER KESİNLİKLE BALKONDA DAHİ SİGARA İÇMEMELİ VE EVDE HİÇ KİMSEYE SİGARA İÇİRMEMELİDİR. Ayrıca hava kirliliği, parfüm, deterjan ve tüm kimyasal temizlik malzemesi kokuları, boya, tebeşir tozu, soba ve şömine dumanı sayılabilir.

k) İlaçlar: Aspirin ve diğer nonsteroid antienflamatuvarlar (romatizma ilaçları vb.), ACE inhibitörleri ve Beta blokerler bu grupta sayılır. Ancak çocukluk astımında ilaçlarla atak nadirdir.

TANI

A) KLİNİK ÖZELLİKLER

Öykü: Astım, çocukluk yaş grubunda en sık rastlanan kronik hastalıklardan biri olduğu için tanı doğru konmalı; daha sonra hastalığın şiddetine göre uygun tedavi başlanmalıdır. Çocuklarda astımın tanısı büyük ölçüde öyküye dayanarak yapılır. Çocukta geçirilmiş viral enfeksiyon, egzersiz ve allerjen ile karşılaşma sonucunda özellikle hırıltılı solunum veya öksürük ortaya çıkıyorsa öncelikle astım düşünülmelidir. Göğüste sıkışma hissi, nefes darlığı ve hırıltılı öksürük az rastlanan bir durumdur. Anneler bu atakların efor ve egzersiz ile tetiklendiğinin farkındadır ve genellikle gündüz iyi olduğunu, gece ise uykudan uyanacak kadar şiddetli öksürdüğünü söylerler. ÇOCUĞUN KOŞTUĞUNDA ÖKSÜRMESİ BRONŞ DARALMASI BULGUSU OLUP ASTIM İÇİN UYARICI BİR BULGUDUR.

Çocuklarda astım tanısı konulurken aile öyküsü çok önemlidir. Başta anne ve baba olmak üzere birinci derece akrabalarda bulunabilecek alerjik hastalıklar sorgulanmalıdır.

Fizik muayene: Aynı hastada birden fazla alerjik hastalığın birlikte görülme oranı yüksek olduğundan, fizik incelemede diğer allerjik hastalıklara ait bulgular da araştırılmalıdır. Hafif de olsa karakteristik yerleşim bölgelerinde atopik dermatit lezyonları olup olmadığı,su gibi burun akıntısı ve tıkanıklığı, burun üstünde 1/3 alt uçta enine çizgi, göz altlarında mor renkli halkalar (alerjik shiner) olan, alerjik selam veren muayenede soluk burun içi, alt konka (burun içi kıkırdak- burun eti) büyümesi, geniz akıntısı saptanması alerjik riniti düşündürmelidir.Astımlı hastalarda genellikle çomak parmak gelişmez eğer varsa bronşektazi veya kistik fibroz düşünülmelidir. Astımlı hastanın nefes darlığı, tıkanması şiddetli ise hırıltılı solunum dışarıdan kulakla duyulabilir.

B) LABORATUVAR BULGULARI

Solunum fonksiyon testleri: Solunum fonksiyon testlerinin tanıdaki yeri çok önemlidir. 5-6 yaşından büyük çocukların uyum sağlayabilmesi nedeni ile ancak büyük çocuklarda spirometrik testler yapılabilmektedir. Bebeklerde ise hava yolu obstrüksiyonu daha özel cihazlarla ölçülebilmektedir.

Sinüs grafisi: Alerjik rinit ve sinüzit, astımlı hastalarda daha sık görülmekte ve birlikte tedavi edilmesi gerekmektedir. Öksürük, baş ağrısı gibi şikayetleri olan hastalar ile, astımı kontrol edilemeyen çocuklarda sinüs grafileri ve gerekirse bilgisayarlı tomografileri çekilmelidir.

Deri testleri: Atopi araştırmak için yapılır. Astımın tanısında değil etyolojisinin saptanmasında yardımcı olabilir.

KORUNMA

Primer korunma : Hastalığın hiç ortaya çıkmamasını amaçlar. Hassas dönemin gebelikte başladığı düşünüldüğünden, günümüzde dikkatler en çok primer korunma da toplanmıştır.

Sekonder korunma : Atopik bünye için genetik olarak kodlanmış infantlarda bulgular çıkmadan önce hastalığı saptama ve kür sağlama amaçlanır.

Tersiyer korunma : Hastalık geliştikten sonra alınması gereken önlemleri içerir. Hastalığın şiddetini en az düzeye düşürmek amaçlanır. Akut atakların birçok allerjen ile tetiklendiği bilinmektedir. Ev tozu akarı duyarlılığı olan hastalar akarları en aza indirebilecek düzeyde önlemler almalıdırlar.

Evde buhar yapmayarak, evin içinde çamaşır kurutmayarak ve güneş gören evlerde oturarak, yaşanan evde nem oranının %50'nin altına düşürülmesi; odaların sık sık havalandırılıp hava sirkülasyonun sağlanması gibi önlemler akar konsantrasyonu azaltmada yararlı olur.

Tersiyer korunmada en önemli yeri sigaradan korunma oluşturur. Sigaranın çocuğun bulunmadığı diğer odalarda içilmesinin kesinlikle yeterli olmadığı, evde asla sigara içilmemesi gerektiği ailelere anlatılmalıdır.

TEDAVİ

Çocukluk astımında çoğu zaman tanı ve tedavi de yapılan hatalar nedeniyle hastalık kontrol altına alınamamaktadır. Bu yüzden öncelikle hastaların eğitimi çok önemlidir. Hekim hasta ve aileye alınması gereken önlemleri anlatmalıdır.

Aileler bilgilendirildikten sonra uzun süreli koruyucu tedavi planını yapmak için hastalığın şiddeti belirlenir. Astım, ağırlığı hastadan hastaya ve aynı hastada zaman içerisinde değişiklikler gösterebilen kronik bir hastalıktır. Bu nedenle hastalığın ağırlığına göre ilaç doz ve çeşidi ayarlanmalıdır.

Çevresel kontrol

İlaç tedavisinden önce çevresel kontrol mutlaka yapılmalıdır. Hastaya yapılan alerji testi sonucunda çevresel alerjenlerle teması olabildiğince azaltılmalıdır.

İyi tedavi sonucunda astımlı hastalarda öksürük, solunum sıkıntısı, akut ataklar gibi sıkıntılar ortadan kalkmalıdır.

İlaç tedavisi

Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar iki ayrı grup halinde

• Antiinflamatuar (Tedavi edici ve koruyucu)

• Bronkodilatatör (Nefes açıcı) olarak incelenir. Ayrıca immünoterapi (Aşı tedavisi) astımlı hastaların tedavisinde uzun zamandan beri kullanılmaktadır. Beş yaşından küçüklere önerilmez.