Siz bir Doktor musunuz?
İntraabdominal prosedürlerin gelecekte ince barsak obstrüksiyonu için risk yarattığı bilinmektedir. Laparotomi (açık ameliyat) ile karşılaştırıldığında laparoskopi daha az yapışıklık oluşturmakta ve dolayısıyla ince barsak tıkanıklığı riskini azaltmaktadır. İlginçtir ki, laparoskopik gastrik bypass, açık teknikle karşılaştırıldığında paradoksal olarak ince barsak tıkanıklığı sıklığını daha fazla arttırmaktadır.
Bunun olası sebebi gastrik bypass için kullanılan minimal invaziv yaklaşımların anastomotik onarımda ve mezenterik defektlerin kapatılmasında hatalara daha açık olmasıdır. Böyle hatalar, ince barsağı fikse eden yapışıklıklarla birleşince internal herni ve ince barsak tıkanıklığı oluşumu için zemin yaratmaktadır.
Ninh T. Nguyen, MD, (Chief of Gastrointestinal Surgery, UC Irvine, California,) post gastrik bypass hastalarında ince barsak tıkanıklıklarının ve ağırlıklı olarak da internal hernilerin değerlendirilmesini tartışmıştır. Dr. Nguyen’e göre, bu populasyonda ince barsak tıkanıklığının diğer olası nedenleri intussussepsiyon, adhezyonlar, trokar hernileri ve jejunojejunostominin katlanma, darlık veya kan pıhtısı nedeniyle tıkanmasıdır.
Bir İnternal Herninin Anatomisi
Roux-en-Y gastrik bypassın neden olduğu çok sayıda mezenterik defekt vardır. (Barsakları karın arka duvarına bağlayan ve damarları da içeren yağlı gözeli doku.) Eğer bu defektler operasyon sırasında kapatılmaz veya sonradan açılırsa, ince barsak bu defektlerden geçebilir ve tıkanabilir veya beslenmesi bozulabilir. Bazı cerrahlar emilebilen sütürler kullanıldığında, emilemeyenlere göre daha yüksek oranda açılma görüldüğünü bildirmiştir. Hastalar kilo kaybettikçe de bu defektler boyut olarak büyümektedir. Bu durum, hastaların nasıl olup da ameliyattan aylar hatta yıllar sonra semptomatik internal herniyle gelebildiğini açıklamaktadır.
Daha önceden gastrik bypass geçirmiş ve incebarsak tıkanıklığından şüphelenilen bir hastayı değerlendirirken Roux bacağının pozisyonunu ve defektlerin gastrik bypass esnasında kapatılıp kapatılmadığını öğrenmek kritik öneme sahiptir:
Retrokolik Roux bacağına sahip olan hastalar incebarsağın küçük omentumdaki mezokolik defektten fıtıklaşmasına eğilimlidir. Bu durum en iyi CT veya grafide sol üst kadranda anormal ince barsak toplanması ile tanınabilir.
Retrokolik Roux’da mezokolik kapatma skatris oluşturabilir ve bu da mezokolik defekti tıkayabilir. Bu en iyi pasaj grafisinde gastrojejunostominin 50-100. Cmlerinde daralma ile tanınabilir. Roux bacağının endoskopik değerlendirilmesi de bir diğer tanısal seçenektir ve aynı zamanda terapotik dilatasyon seçeneği de sunar.
Antekolik Roux bacağında Roux bacağı mezenteri ile transvers kolon mezenteri arasında geniş bir defekt vardır. (Petersen defekti) Retrokolik Roux bacaklarında da Petersen defekti vardır ama bu alan genellikle çok daha küçüktür. Pekçok antekolik Roux bacağı aynı zamanda antegastriktir ve bu nedenle Roux bacağı ile kalan mide arasında ikinci bir defekt bulunur.
Sonuçta tüm gastrik bypass hastaları Jejunojejunostomi mezenterinde potansiyel bir defekte sahiptir.
İnce Barsak Tıkanıklığının Tanı ve Tedavisi
Roux-en-Y gastrik bypass üç farklı incebarsak ansına sahiptir: Roux, biliopankreatik (BP) ve ortak kanal (CC). Kusmanın karakter ve volümü ile ince barsağın CT görünümü tıkanıklığın yerini belirlemede çok yardımcıdır.
Ortak kanal (CC) obstrüksiyonu olan (JJ anastomozun distalinde) hastalar tipik olarak safralı kusarlar ve Roux, BP bacağı ve kalan mide dilatedir.
Tersine, Roux bacağı obstrüksiyonları safralı olmayan kusmaya yol açar. Çünkü BP bacağındaki safra Roux obstrüksiyonundan geriye retrograd olarak hareket edemez. CT’de relatif olarak normal ya da kollapse BP ve CC ile obstrüksiyonun proksimalinde dilate bir Roux izlenir.
Ve en son, BP bacağındaki bir tıkanıklık çok az kusma ile birlikte olan ağrı ve bulantı ile kendini belli eder. Obstrüksiyonun bu formunda klasik CT bulgusu, normal görünen Roux ve CC ile masif dilate BP bacağı ve gastrik remnanttır.
İncebarsak tıkanıklığının sebebi bir internal herni ise, CT’de superior mezenterik arter aksında rotasyonel pattern izlenebilir. Bununla birlikte, CT’nin internal hernilerin saptanmasında, özellikle de geçici iseler, sensitivitesi tartışmalıdır.
İncebarsak tıkanıklğını değerlendirmek için CT çekilirken, oral kontrastın volüm ve zamanlaması kritik öneme sahiptir. Gastrik bypass hastaları standart abdominal CT için verilen normal oral kontrast miktarlarını tolere edemezler. Ek olarak, poş ve Roux bacağını maksimum düzeyde görüntülemek için az miktarda bir kontrast materyal hemen taramadan önce verilmelidir.
Dr. Nguyen, gastrik bypass geçirmiş ve incebarsak tıkanıklığı olan her hastanın aksi kanıtlanana kadar internal herni olarak kabul edilmesi gerektiğini belirtmektedir. Strangule bir incebarsak korkunç sonuçlar doğurabileceğinden, değerlendiren cerrah cerrahi girişim konusunda geç kalmamalıdır. Cerrah laparoskopide deneyimliyse bu yaklaşım uygulanabilir bir seçenektir ve daha sonraki yapışıklık şansını azaltır. Kollapse orta ve distal incebarsakların olduğu proksimal obstrüksiyonlar laparoskopi için özellikle uygundurlar. Yönteme bakmaksızın, incebarsak anatomisine oriante olmak çok güç olabilir. İncebarsak daima terminal ileumdan başlanarak retrograd olarak incelenmelidir. Bu güvenilir bir anatomik başlangıç sağlarken, obstrüksiyondan distale doğru dekomprese edilen ince barsağın manuplasyonu incebarsak yaralanması veya enterotomi riskini azaltır. Eğer internal herni saptanırsa, incebarsak nazikçe redükte edilmeli ve defekt emilmeyen sütürlerle kapatılmalıdır.
İnternal hernileri önlemek için bir çaba olarak, gastrik bypass geçiren ve laparoskopik kolesistektomi, ventral herni onarımı veya jinekolojik prosedürler gibi elektif abdominal prosedürler geçirecek olan tüm hastalarda potansiyel herni defektleri araştırılmalı ve açıklık varsa kapatılmalıdır.
İnternal herniyle ilgili olup olmadığına bakılmaksızın incebarsak tıkanıklıklarına yaklaşım şöyledir:
Roux obstrüksiyonu saptanmış ve internal herni yoksa obstrüksiyonun proksimalindeki Roux, proksimal bir CC segmentine bypasslanabilir.
BP bacağı JJ düzeyinde tıkalıysa, BP bacağı Roux ya da CC’ye bypasslanabilir. Bu mümkün değilse J-J revizyonu gerekebilir.
Roux, BP veya JJ tıkanıklığı bir kan pıhtısından kaynaklanıyorsa, etkilenen ans açılmalı ve lümen temizlenmelidir.
Yapışıklıklara bağlı incebarsak tıkanıklıklarına yaklaşım standart şekildedir. Eğer incebarsak tıkanıklığı intussussepsiyona sekonderse ve mümkünse redükte edilmelidir. İntussusepsiyonda başarılı redüksiyondan sonraki optimal prosedür net değildir. Bazı araştırıcılar incebarsağın etkilenen ansının rezeksiyonunu önermektedir.
Çevirisi Devam Etmektedir.. (Çeviri: Op.Dr.Murat Üstün) Kaynak belirtilmek ve link vermek kaydı ile yararlanılabilir.
ÖNCEKİ BÖLÜMLER:
Obezite Cerrahı Olmayan Cerrahlar İçin Bariatrik Aciller
Obezite Cerrahı Olmayan Cerrahlar İçin Bariatrik Aciller -2: Bariatrik Hastalarda Marjinal Ülserler
