Travma Sonrası Stres Bozukluğunun Bilişsel Davranışçı Tedavileri

Travma Sonrası Stres Bozukluğu'nun tedavisinde en yaygın kullanılan terapi ekollerinden birisi bilişsel davranışçı terapilerdir. Bilişsel Terapi, 1960’ların başında Aaron T.Beck tarafından geliştirilmiştir. İlk başta depresyonun tedavisi için kullanılan bu yöntem Beck ve diğerleri tarafından çok çeşitli psikiyatrik soruna uyarlanmıştır. Bilişsel davranışçı terapide genel amaç, travmatik olayı tanımlamak, işlemlemek, bunun üzerinde gerçekçi bir bakış açısına ulaşmak, kişinin önceki yaşamına geri dönmesine yardım etmek ve yaşadığı problemlerde işlevsel olmayan düşünce, duygu ve davranışlarını değiştirebilmektir.

Bilişsel terapide tüm hastalar için geçerli olan ilkeleri şu şekildedir:

1) Hedef yönelimli ve problem odaklıdır.

2) İşbirliğini vurgular ve hastanın da katılımını gerektirir.

3) Başlangıçta, ‘şimdi’yi vurgular.

4) Eğitime dayalı bir terapidir.

5) Sınırlı-süreli olmayı hedefler.

6) Seanslar yapılandırılmıştır.(belirli bir yapı: ruh durumu, geçen hafta özeti, gündem oluşturma, ev ödevlerinin kontrolü..gibi)

7) İşlevsel olmayan düşünce ve inançların değiştirilmesi öğretilir.

Tüm psikolojik bozuklukların altında yatan ortak mekanizma, hastanın ruhsal durumunu ve davranışlarını etkileyen çarpıtılmış/işlevsel olmayan düşüncelerdir. Bu düşüncelerin gerçekçi bir şekilde yeniden değerlendirilip değiştirilmesi, duygularda ve davranışlarda düzelmeye yol açar. Daha kalıcı düzelmeler ise, hastanın işlevsel olmayan temel inançlarının değiştirilmesine bağlıdır.

Tedavi Uygulamaları:

TSSB’nin bilişsel davranışçı tedavilerinde 3 temel yaklaşım öne çıkar:

1) Gerçek yaşam ve imgesel alıştırma/maruz bırakma (exposure therapy); anksiyeteyi canlandırmayı ve alışmayı sağlar.

2) Bilişsel yeniden yapılandırma; işlevsel olmayan düşünce, inanç ve atıfları değiştirmeyi sağlar.

3) Anksiyeteyi azaltma yöntemleri; anksiyete ve diğer belirtilerin azaltılabilmesi için kullanılan çeşitli başa çıkma teknikleri konusunda kişiyi eğitme esasına dayanır.

Alıştırma (Maruz Bırakma) Temelli Tedaviler:

Bugün çoğu TSSB terapisinin içerisinde kullanılan davranışsal bir yaklaşımdır. Maruz bırakma terapisindeki amaç, travma yaşantısıyla güvenli bir şekilde yüzleşmeye yardım etmek ve gerçekçi olmayan aşırı anksiyeteyi aşamalı olarak azaltmaktır. TSSB için kullanılan 2 tipi vardır: hayal etme (imaginal) ve yaşantısal (in vivo) Anksiyeteye yol açan bir durumla gerçek ortamda veya imgesel (hayali) düzeyde yüzleştirmenin anksiyeteyi azalttığı prensibine dayanır. Alıştırmanın amacı, korkunun sürmesini sağlayan koşullanmaları engellemek ve kaçınma davranışının önüne geçmektir.

Tedavi Amaçlarının Belirlenmesi:

Tedavinin ana amaçları, kişinin anksiyetesinin kontrol edilebileceği sınırlara gelmesini ve normal işlevselliğine dönmesini sağlamaktır. Rahatsız eden ve işlevselliğini azaltan sorunların ayrıntılı bir davranışsal analizi yapılır. Belirtiler ortaya çıkaran iç ve dış uyaranlar araştırılır. Ve kişiye bilgi verilir. Tedavi hedefleri kişiyle birlikte belirlenir. Öncelik, korku-kaygı, sıkıntı verici düşünceler ve kaçınma davranışlarıdır. Depresyon gibi olası bir eş tanı durumunun başlangıçta iyi değerlendirilmesi gerekir. Major Depresyon, kişinin bilgi-işlem süreçlerini etkileyebilir ve terapiye katılımını güçleştirebilir. Amaç, kişiyi mümkün olduğunca tedaviye katmak ve devamlılığını sağlamaktır.

Alıştırma Temelli Tedavilerin Uygulama Basamakları:

Değerlendirme görüşmelerinde; mevcut şikâyetler, en çok rahatsız eden belirtiler ve sorunun işlevsellik üzerine olan etkileri araştırılarak sorun alanları tanımlanır. Kişinin tedaviye uygunluğu ve isteği değerlendirilir. Kişinin geliş nedeni öğrenilerek sorunları en fazla rahatsız edenden en aza doğru özetlenir. Değerlendirmede, ‘Klinisyen tarafından uygulanan Travma sonrası Stres Bozukluğu Ölçeği’ ya da kişinin kendisi tarafından doldurulan çeşitli ölçeklerden yararlanılır. Travma yaşamış kişiler, tedaviye gelme ya da sürdürme konusunda isteksiz olabilirler. Bu nedenle, motive etme, güven ilişkisi, empati, birlikte başa çıkılacağını vurgulamak, rasyoneli iyi ve anlaşılır şekilde vermek hastanın tedaviye katılımını arttırabilir.

Travmayı hatırlatan uyaranlardan kaçınmanın belirtilerin sürmesine ve güçlenmesine neden olacağı belirtilir. Yeterli süre bunlarla yüzleşmenin ortaya çıkan anksiyeteyi bir süre sonra azaltacağı ve kontrol edilebilir bir düzeye indireceği vurgulanmalıdır. Seanslar, önemli oranda kişinin kendi başına yapacağı ev ödevlerine dayandığı için tedavi mantığının iyi kavranması önemlidir.

İmgesel Alıştırma:

Hayal ederek maruz bırakma, travma yaşantısını hızlı bir şekilde zihinde tekrar canlandırmayı içerir. Travmatik olayı hayal ederek yaşantıyı yeniden işlemesi ile kişiye yardım etmek üzere tasarlanmıştır. Bu tipik olarak, gözler kapalı ve olay sırasındaki duygular, fiziksel duyumlar ve düşünceler yüksek sesle anlattırılarak yapılır. Bu hayal etme yoğun anksiyete ve stres durana kadar tedavi boyunca devam eder.

Terapistin görevi, burada kişinin travmatik yaşantılarına, canlandırma ve duygusal dışavurumlarına güvenilir bir ilişki içinde rehberlik etmektir. Terapist, uyarılmışlık halini ses, görüntü, koku gibi çeşitli duyumlarla ilgili travmaya özgü uyaranları ve korku, suçluluk, çaresizlik gibi travmaya karşı kişinin gösterdiği tepkileri hatırlatarak sürdürmeye çalışır. Ev ödevi olarak, seansın dinlenmesi ya da yazılması istenebilir. Burada istenen kişinin anksiyetesini kontrol edebileceği düzeye kadar dinlemeye ve canlandırmaya devam etmesidir.

Kişinin ihtiyacına göre tedavinin başlarında haftada 2-3 kere görüşme yapmak yararlı olabilir. Seanslar, ortalama 1 saat kadardır. Genellikle 10-20 seans arasında yeterli olabilmektedir. Kişinin tedaviye yönelik isteği ve terapiye uyumu tedavinin başarısını belirleyen önemli faktörlerdir.

Gerçek Yaşam Alıştırmaları:

Yaşantısal (in vivo) maruz bırakmada, travma yaşantısıyla ilişkili kaçınılan durumlar, yerler ve aktivitelerle güvenli şekilde yüzleşmeyi gerektirir. Kişinin anlamlı şekilde anksiyetesi azalana ya da bu duruma alışana kadar planlanmış durum içinde kalması ve sorularla birlikte yüzleşerek travmatik yaşantıyı işlemlemesi sağlanır. İlk yaşantısal ev ödevi en az anksiyete uyandıran bir egzersizle başlatılır. Bu şekilde yavaş yavaş daha zor durumlara doğru giden bir tedavi programı izlenir. Bunun gibi terapötik maruz bırakma kişiye güvenli hissetmesine yardım ederek ve dünya hakkında daha gerçekçi bir bakışa ulaşmasını sağlayarak güçlü öğrenme deneyimi kazandırır.

Alıştırmaların sıklığı ve niteliği kişinin gereksinimlerine göre belirlenir. Belirlenmiş hedeflerde, anksiyetenin kontrol edilmesi ve güven duygusunun artması durumunda diğer hedeflere yönelik alıştırmaların düzenlenmesi ve takip edilmesi yararlı olur. Her seansın sonunda, o seans gözden geçirilir, bir sonraki seansın hedefleri, günlük ve ev ödevlerinin nasıl olacağı belirlenir. Terapi boyunca, kişinin duygusal açıdan desteği çok önemlidir. Ev ödevlerinin kaydı ve günlük tutulmasının ise terapistin ve kişinin gelişmeleri izlemesi ve seanslar dışında da tedavinin sürmesi açısından özel bir önemi vardır.

TSSB için maruz bırakma terapisinde hayal etme ve yaşantısaldan biri ya da her ikisi de kullanılabilir. Danışan yüksek sesle söylemek yerine travmatik öyküyü yazarak da anlatabilir. Ayrıca bireysel terapi yerine grup terapisi şeklinde de uygulanabilir. Hangi varyasyonda olursa olsun temel amaç, travma yaşantısıyla yüzleştirmek, ilişkili hatırlatıcı şeyleri sırayla işlemek ve anksiyeteyi azaltmaktır. Kısacası davranışsal müdahalelerde uyulan ilke şu şekildedir: kişi koşullu uyarana maruz bırakılır, ancak koşullu uyaranı negatif sonuçlar takip etmez, böylelikle koşullu duygusal tepkiler söndürülmüş olur. Örneğin; deprem yaşayan bir kişi, yatak odasına girememe/karanlıkta kalamama gibi bazı korkular geliştirmiş olabilir; burada deprem (koşulsuz uyaran) yaşayan kişi yatak odası/karanlık (koşullu uyaran) korkularına önce imgesel sonra yaşantısal olmak üzere hiyerarşik sırada maruz bırakılır, bu şekilde koşullu duygusal tepkiler söndürülmeye çalışılır.

Terapi, kişiye travmayla ilişkili anıların travmanın kendisi olmadığı, anksiyetenin kaçınma olmaksızın da azalabileceği, TSSB belirtilerinin bir ‘kontrol kaybı’ ya da ‘çıldırma, aklını yitirme’ işaretleri olmadığı bilgisini doğru bir şekilde aktarmaya yaramaktadır. Davranış terapileri, özellikle aniden gelen sıkıntı verici düşünceler, geriye dönüşler (flashbackler), travmaya ilişkin korku, panik ve kaçınma davranışları ile aşırı uyarılmışlık, tetiktelik, irkilme gibi belirtiler üzerinde daha etkilidir.

Psikolojik eğitim de terapinin en önemli parçalarından birisidir. Travma sonrası sorunu olan kişiler ve aileleri için belirtileri ve tedavileri öğrenmek çok önemli bir konudur. Kişide uzun süredir çeşitli sorunlar olsa bile öğrenmek istediği ilk şey sorununu anlamak ve ne yapılacağını bilmektir. Terapistin semptom ve sendromu tanıdığını belirtmesi, bunları açıklaması, birçok kişide olabileceğini anlatması kişiye anlaşıldığını ifade eder, yalnız ve tek olmadığını düşündürür. Bazı durumlarda, aileye verilecek eğitim de kişinin yaşadıklarının daha kolay anlaşılması ve desteklenmesi açısından yararlı olur.

Bilişsel Tedaviler:

Bilişsel terapiler, kişiyi eğitmeyi, olumsuz düşünce, inanç ve varsayımları tanımlamayı ve izlemeyi, bu alandaki bilişsel çarpıtma hatalarını bulmayı ve gerçekçi ya da kişiye yararlı şekilde değiştirmeyi amaçlamaktadır. Yapılandırılmış, soruna odaklı, işbirliğine açık, zamanla sınırlı yaklaşımlardır. Terapi, doğrudan travma sonrası korku ve diğer olumsuz duygularla ilişkili düşünce ve inançları ele alan bir yaklaşımdır. Bilişsel terapinin kökeninde, olayın kendisinin değil yorumlanış biçiminin duygusal durumumuzu belirlediği görüşü yatar. Bu yüzden, hatalı düşünceler patolojik yanıtlara yol açmaktadır. Kullanılan teknikler, TSSB’de ve depresyonun eşlik ettiği travmatik streste etkili olarak kullanılır. Suçluluk, yabancılaşma, duygusal küntleşme, inanç kaybı, öfke gibi belirtilerde etkilidir.

TSSB hakkında çeşitli bilişsel terapi yaklaşımları mevcuttur, bunların paylaştığı ortak kısımlar vardır: travmatik olaya yüklenen anlamın kendisi, TSSB gelişimi ve sürmesinde olayın objektif özelliklerinden daha etkilidir. TSSB’yi çözmede, deneyimlerle ilişkili işlevsel olmayan ya da negatif yüklemelerin yeniden gözden geçirilmesi etkilidir. Çoğu bilişsel terapi bilişsel yeniden yapılandırmayı kullanır; bu teknik tanımlama, keşfetme ve yaygın-belirsiz-aşırı inançların yeniden gözden geçirilmesini içerir. Kendini zayıf ve yetersiz olarak görmek, dünyayı tehlikeli bir yer olarak görmek, diğer insanları güvenilmez olarak görmek, terapinin sıklıkla odaklandığı şeylerdir.

Kişiler yaşadıkları acıyla yeterince başa çıkamadıklarını düşünüp suçluluk ve utanç hissederek toplumdan uzaklaşabilirler. Tüm değer yargılarını yitirmiş olabilirler. Başkalarının önünde ağlamanın zayıflık olabileceğini düşünüp duygularını bastırabilirler. Güvenlik duygularını yitirip şüpheci, güvensiz ve çaresiz olabilirler. Yabacılaşma duygusu gelişebilir. Bu tür bilişsel çarpıklıkların anlaşılması ve değiştirilmesi, yani bilişsel yeniden yapılandırma terapinin temel noktalarından biridir. Öncelikle; aşırı genelleştirme, kişiselleştirme, ya hep ya hiç tarzı düşünme, düşünce okuma, gelecekten haber verme, seçici algılama, çıkarsama, tehlikeyi aşırı abartma gibi hatalı ve çarpık düşüncelerini nasıl tanıyabileceği gösterilir. Daha sonra, kişiye bu olumsuz düşüncelerini destekleyen ve desteklemeyen verileri değerlendirmeleri, daha uygun bir düşünce tarzı geliştirmeleri ve baş etmeye çalışmaları öğretilir.

Travmatik olayın nedenini kendisine atfeden, diğer durumlara genelleştiren ve bunları süregen olarak yorumlayan kişilerin daha fazla sorunu olduğu gözlenmiştir. Bu durumda, kişiliğini zayıf gören, suçluluk ve değersizlik duyguları içinde olan bir kişi karşımıza çıkabilir. Terapi süresince, bu atıfların gerçekçiliği ve işlevselliği üzerinde durulması gereken bir konudur. Temel varsayımların zarar görmesinin TSSB’na zemin hazırladığı düşünülmektedir. Kurulacak güven ilişkisi, kişiye kaybettiği bu güven duygusunu kazandırır. Bir diğer yol da kişiye dünyanın ne tamamen güvenli ve adil bir yer, ne de tamamen güvensiz ve adaletsiz bir yer olduğu bakış açısını kazandırabilmektir. Her iki uç da gerçekçiliğe ait bir yanılsamadır. Felaketler her an başımıza gelebilir ve bunların sonuçlarını kısmen kontrol edebilsek bile ortaya çıktıklarında çeşitli olumsuzluklarını değiştirmek her zaman mümkün olmayabilir.

Maruz bırakma terapisi ve bilişsel terapi; farklı prosedürler ve tedavinin öncelikli hedefi olan emosyonel durum konusunda farklı vurguları olan, tedavide birbirini bütünleyen yaklaşımlardır. Maruz bırakma terapisi korku duygusuna odaklanır. Bu duygu travmatik (tehdit edici) olaylara karşı hızlı, otomatik, ilkel bir tepkidir. Bu duygu PTSB’de tehlike geçse dahi devam eder. Buna karşılık bilişsel terapi; olay sonrası atıflar veya olayla ilgili anlamlandırmalarla ilişkili olan süreçlerden kaynaklanan çeşitli duygular üzerine odaklanır. Bunlar suçluluk, utanma, öfke duygularını içerir; bunların daha üst bilişsel süreçler tarafından yönetilen travma yorumlamaları olduğu düşünülür; bunların kültürel bağlam, kişisel değerler ve kişiye özgü kendini değerlendirme süreçleri ile ilgili faktörlerden etkilendiği düşünülür. Bilişsel terapi doğrudan ya da sistematik şekilde travmanın yeniden ele alınmasını gerektirmezken, maruz bırakmanın temel yaklaşımı budur.

Anksiyetenin Azaltılmasına Yönelik Uygulamalar:

Bu yaklaşım, hayatın kaçınılmaz bir durumu olan kişinin sağlığını tehdit eden stres üzerine kurulmuştur. Anksiyete stresli deneyimlere verilen normal bir tepkidir, TSSB durumunda şiddet ve sıklık olarak aşırı ve yıkıcı sonuçlara yol açabilir. Anksiyete düzenleme programları, stres ve anksiyetenin dinamiklerini anlayarak kişiye yardım etmek ve travmayla ilişkili anksiyetesini düzenleyen becerileri öğretmek için oluşturulmuştur. Danışanlar ev ödevlerini uygulamak için çeşitli beceriler öğrenmekte ve bunun için yönlendirilmektedir.

Anksiyete düzenleme eğitimi, fizyolojik, bilişsel ve davranışsal becerileri içerir. Bu beceriler, kontrollü nefes alma, aşamalı kas gevşetme eğitimi, yönlendirilmiş kendi kendine diyalog, bilişsel yapılandırma (yani anksiyeteyi azaltmak veya ortadan kaldırmak için inançları ve düşünceleri tanımlamak), kendine güvenme eğitimi, davranışsal oyun/prova (yani yeni davranışları denemek), terapistle birlikte rol oynama ve hayal etme şeklinde becerileri içerebilir. Danışanlar, terapi seanslarında bu becerileri öğrenir ve ev ödevi alarak sonradan pratik yapmaları için cesaretlendirilir.

Gevşeme, düşünce durdurma, nefes alıştırmaları ve sorun çözme teknikleri eğitsel bir çerçevede aktarılır. Özellikle terapinin başlangıcında, duygusal yoğunluğun kişinin başa çıkamayacağı düzeylerde yaşandığı durumlarda bu tür tekniklerin kullanılması mümkündür. Böylece, anksiyetenin kontrol edilebildiği kişi tarafından görülmüş olur ve tedaviye uyumu ya da daha fazla katılımı sağlanır. TSSB’de en yaygın kullanılan Strese karşı aşılama eğitimidir. Bu yöntem kas gevşeme egzersizlerini, solunum kontrolünü, rol oynamayı, model almayı, düşünce durdurmayı ve yönlendirilmiş kendi kendine konuşmayı içerir. Aşırı uyarılmışlık ve genel anksiyete düzeyini azaltıp bilgi işleme yeteneğini arttırmayı sağlamaktadır.

KAYNAKÇA:

• Beck, A. (2008). Bilişsel Terapi ve Duygusal Bozukluklar, Litera Yayıncılık.
• Leahy, R. (2007). Bilişsel Terapi ve Uygulamaları, Litera Yayıncılık.
• Leahy, R. (2008). Bilişsel Terapi Yöntemleri, Boylam Psikiyatri Enstitüsü.
• Aker, T., Önder, M. (Ed.).(2003).Psikolojik Travma Ve Sonuçları, Baskıya Hazırlık, Rekart Reklam.
• Follette, V., Ruzek, J., (Ed.) (1998). Cognitive-Behavioral Therapies for Trauma, The Guılford Press
• Beck, J. (2001). Bilişsel Terapi Temel İlkeler ve Ötesi, Türk Psikologlar derneği Yayınları
• Soygüt, G., Savaşır, I. (Ed.). Bilişsel Davranışçı Terapiler, Türk Psikologlar Derneği Yayınları
• Türkçapar, H. (2007). Bilişsel Terapi, Temel ilkeler ve Uygulama, Hyb Yayıncılık
• Freidman, M.J. (2000). Post Traumatic Stress Disorder, The Latest Assessment and Treatment Strategies, Compact Clinical Published