Siz bir Doktor musunuz?
VAKA ÇALIŞMAMIZ :
8 DOWN SENDROMU VAKASINDA EEG BIOFEEDBACK TEDAVİSİNİN ETKİSİ:
Dr.Tanju Sürmeli Ayben Ertem
Psikiyatrist Psikolog
Bu çalışma neurofeedback’in Down Sendromunda dünyada ilk defa yapılan bir çalışması ve aynı zamanda bu konuda literatüre girmiş ilk çalışmasıdır. (Surmeli, T., Ertem A.,2003)
Down Sendromu ilk defa 135 yıl önce tanımlanmış bir kromozom anomalisidir.Down sendromu,zihinsel engelli grubunun üçte birinde görülen ve en rahat tanımlanan , tanınan gruptur.(Wishart,1998)Her ırkta eşit derecede ve yaklaşık 800 doğumdan 1 tanesinde görülür.(Regezi J,1989)Trisomy 21 en yaygın nedenidir ve yaklaşık %95’inde görülür.Neurofeedback EEG frekans bandlarını arttırmayı veya azaltmayı hedefleyen bir operant şartlanma yöntemidir.Amerika’da ve Avrupa’da sayıları oldukça fazla olan klinisyenler bu metodu Dikkat Eksikliği Hiperaktivite ve Öğrenme Bozukluğu olan çocuklara yardım etmek için kullanıyorlar. AAPB (Amerikan Uygulamalı Psikofizyoloji Biofeedback Birliği) bu yöntemi Dikkat Eksikliği Hastalığında kanıtlanmış bir yöntem olarak kabul etmektedir.Birçok Down Sendromlu çocukta Dikkat Eksikliği Hiperaktivite,Öğrenme Güçlüğü ya da hepsi birden görülebilmektedir.
Down sendromlu kişilerin entellektüel zekaları değişkendir.Yapılan araştırmalara göre down sendromlu şahısların çoğu hafif dereceden ağır dereceye kadar değişen bir zeka düzeyine sahiptir ancak istatistiksel ortalama bu düzeyin hafiften orta dereceye kadar olan seviyede kaldığını söylüyor.(NDSS 2001,Wishart online,Wishart 1998).Biz de Down Sendromlu çocuklara Neurofeedback beyin eğitimi yöntemini uygulayarak başarılı olabileceğimizi düşündük.
8 Down sendromlu çocuk da neurofeedback beyin eğitimine ilaçsız alındı.Bu çocuklara aynı zamanda diyet tavsiye edildi (düşük karbonhidrat, yüksek protein ) ve ailelerin ebeveynlik tarzları vurgulandı.Down Sendromlu çocuklarda gördüğümüz yaygın problemler; dikkat, konsantrasyon, öğrenme, hafıza,konuşma ve dil,davranış ve denge problemleriydi.Hiçbiri bir ya da iki kelimeden fazlasını cümle içinde kullanamıyordu. Kısıtlı kelime hazneleri vardı.(5-10 kelime), iletişim kurmak için parmaklarıyla işaret ediyorlardı,basit komutları alamıyorlardı (al-ver gibi),hepsinin dikkat konsantrasyon, hafıza, dürtüsellik, davranış sorunları vardı. Bir kısmının da denge problemi vardı. Amacımız ,Neurofeedback eğitimiyle, konuşmalarında, kendilerini ifade etmelerinde,dikkat konsantrasyonlarında, davranış problemlerinde, dürtüselliklerinde ve denge sorunlarında olumlu gelişmeler görüp görmeyeceğimizdi. Down Sendromlu çocuklar spesifik bir uyarana odaklanmakta problem yaşarlar.(Kliewer 1993,NDSS 2001) ve bu da bu çocukların öğrenmesinde ciddi negatif etkilere sebep olabilir.Önemli olan bunu kontrol etmek için değişik stratejiler kullanmaktır.Diğer önemli bir problemleri de dil ve konuşma problemleridir.(Gov.of Saskatchewan 1998 , Kliewer 1993).Bu problemler; ifade,netlik, anlaşılırlık, artikülasyon gibi alanlarda olabilir.Geçtiğimiz on yıldır yapılan araştırmalar farklı yaşlardaki Down sendromlu çocukların öğrenmelerindeki defektleri ortaya çıkarmaya çalıştı.Down sendromlulardaki bozulma öğrenmenin her formunda değil, bir kısmındadır.(Nadel,L 1997)Down sendromluların kısa dönem hafıza becerileri çok zayıftır.En son veriler ,öğrenmedeki bozulmanın ,hippocampus, cerebellum ve prefrontal korteksteki bozulmaya bağlı olabileceğini tavsiye etmektedir.Bahsedilen bu problemlerin çözümünün neurofeedback’te olabileceği düşünüldü.
BULGULAR :
Down sendromlu 8 vakaya (1 tanesi mozaik,diğerleri trisomy 21), bilgisayar destekli EEG neurofeedback yöntemi uygulandı;bir tanesi tedaviyi bıraktı.Tedaviye alınan vakalardan hiçbiri ilaç kullanmıyordu, görme, işitme testleri normal, herhangi tıbbi problemi olmayan deneklerdi.QEEG ve Nxlink data bankasına göre 8 vakada da korteks üzerinde yüksek theta ve delta dalgaları ve düşük beta dalgaları mevcuttu.8 vakaya da diyet tavsiye edildi.Ailelerin ebeveynlik tarzları sorgulandı ve değiştirilmesi gerekenler istendi.Hiçbiri bir kelimelik cümlelerden daha fazla cümle kuramıyordu ve çok kısıtlı kelime hazineleri ( 5 ila 10 kelime) vardı.İletişim kurmak için genellikle işaret parmaklarını kullanıyorlardı.
Basit komutları alamıyorlardı. Dikkat ve konsantrasyonları çok zayıftı. Hafızaları çok zayıftı. Dürtüsellikleri vardı. Davranış problemleri gözlemlendi. Denge problemleri vardı. Dış dünyanın farkında değillerdi. Tek başına özel eğitim, ilaç, kognitif yaklaşımlar, davranışsal eğitim bu 8 vakada denenmiş ve sonuç alınamamış ya da çok uzun zaman ve para harcadıktan sonra kısıtlı etkilerin görüldüğü yaklaşımlardı.Bu çalışmanın amacı,QEEG rehberli bipolar montaj eğitimin , dikkat,konsantrasyon, öğrenme, hafıza,denge,dürtüsellik gibi problemlerde ne kadar etkili olacağı idi.
METOD:
8 vaka birinci ve ikinci yazar tarafından başlangıçta,20.seansta, 40.seansta ve 60.seansta görülmüştür.Neurofeedback beyin egzersizine başlamadan önce yaşları ,6-14 arasında olan 8 çocuğa merkezimizin hazırladığı ve içeriğinde dikkat , konsantrasyonlarını (Dr. Atilla Turgay ADHD soruları & DSM-4 ADHD kriterleri ) ölçen, dil ve konuşma kabiliyetlerini ölçen , davranışsal gelişim ve öğrenme yeteneklerini tespit eden soruların bulunduğu bir ölçek uygulanmıştır.İlk muayenede ailelerin çocukları hakkında verdikleri bilgiler videoya kaydedilmiştir.Başlangıçta QEEG’leri Lexicor 24 ile 128 Hz’de çekilmiş ve tedavinin sonunda tekrar edilmiştir.NF eğitimleri Lexicor Biolex software ile yapılmış,NxLINK data bankası ile ,birinci yazarın teşhisine tavsiyede bulunmak üzere Dikkat Eksikliği,Hiperaktivite, Öğrenme Güçlüğü olup olmadığı araştırılmıştır.Eğitim, aileden alınan olumlu raporlara göre, toplam 60 seans sonrasında QEEG raporunda ilerlemeye dair alınan sonuçlara göre sonlandırıldı ve hastalar takibe alındı. Karşılaştırma ailelere tekrar verilen sorulara ,QEEG çekimlerine, yinelenen video kayıtlarına, ikinci yazarın testleri değerlendirmesine, birinci yazarın tüm sonuçları değerlendirmesine göre yapılmıştır.
SONUÇ :
Neurofeedback eğitimi alan 7 vakada , merkezimizin ölçeğine göre ve ailelerle yapılan görüşmeler sonrasında anlamlı gelişmeler gözlenmiştir.Mean age : 9.13 N: 8. Bir vaka 8 seans sonra eğitimi bırakmıştır.
| BAŞLANGIÇ | TEDAVİ SIRASINDA VE TEDAVİ SONRASINDA |
|---|---|
| Sözel İletişim | Sözel İletişim |
| Kelime sayısı :1 | Kelime sayısı : 2-5 |
| Sintaks kuralları : yok | Sintaks kuralları: Az miktarda mevcut |
| Kelime haznesi : 5-10 | Kelime haznesi : 40-50 |
| Gramer kullanımı : yok | Gramer kullanımı : Az miktarda mevcut |
| Sözel Olmayan İletişim | Sözel Olmayan İletişim |
| Yüz mimikleri : yok | Gülme, jest, mimikleri uygun yerde kullanm |
| Parmak işareti dışında jest: yok | El sallama ve işaret etme gelişti |
| Tokalaşma: yok | Tokalaşma mevcut |
| Dokunma: var | Dokunma var |
| Dinleme düşünme ve iletişimi başlatma: yok | Dinleme, düşünme ve iletişim başlatma az miktarda gelişti |
Yukarıdaki tabloda vakaların başlangıç ve tedavi sonrası konuşma ve dil becerisi gösterilmektedir.
| Başlangıç | Neurofeedback sonrası |
|---|---|
| Kısa dönem hafıza: 3 obje ismi söylenir ve tekrarlaması istenir. Ne hemen ne de 5 dak.sonra hatırlayamaz. | Kısa dönem hafıza : 3 obje ismini anında söyler ve 5 dak.sonra en az 2 kelimeyi hatırlar. |
| Hece, rakam ve kelime hafızası yoktur | Üçünde de gelişme kaydedilmiştir. |
| Uzun dönem hafıza : Geçmişte öğrendiklerini hatırlayamaz | Annelerin raporuna göre 2-3 yıl önce öğrendikleri bilgiler geri geldi |
Yukardaki tablo başlangıç ve tedavi sonrası hafıza seviyelerini göstermektedir.
Ele alınan parametrelerin eşli (Tedavi öncesi: Tedavi sonrası ) kıyaslamaları non-parametrik Wilcoxon testi ile yapılmıştır. ( Değerlendirmeler subjektif olduğu için non-parametrik testler kullanılması daha uygundur.) Wilcoxon testi sonucuna göre tüm Tedavi öncesi ve Tedavi sonrası kıyaslamaları istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Aşağıdaki tabloda kıyaslama sonucu p değerleri sunulmuştur.
| | Tedavi öncesi | Tedavi sonrası | P Değerleri |
| Konuşma | 3,14 | 10,86 | p=0,016 |
| Dikkat | 13 | 3,57 | p=0,017 |
| Davranış | 11,14 | 2 | p=0,016 |
| Hafıza | 2,29 | 7,71 | p=0,017 |
| Denge | 4,57 | 1,57 | p=0,014 |
Bu kıyaslamalarda ortalama değerler esas alındığı için aşağıda ortalamalara ait değişimler grafik üzerinde açıklanmaya çalışılmıştır.
Ortalama 20 ila 40 seans arasında olumlu değişiklikler gözlemlenmiştir. Raporlara ve ailelerden alınan bilgilere göre ,tedavi sonrası çocuklar 4-5 kelimelik cümleler kurmaya,kendilerini daha iyi ifade etmeye başladılar.Dikkat konsantrasyonları anlamlı bir şekilde arttı,daha kontrollü,daha az dürtüsel davranışlar gösterdiler.Denge problemi olan çocuklarda da anlamlı ve olumlu değişiklikler gözlendi.Kurallara uymaya, komut almaya başladılar.Uzun ve kısa dönem hafızalarında olumlu gelişmeler gözlendi.Daha iyi ve daha hızlı öğrenebilir hale geldiler.Daha önce kendilerine öğretilen ama geri getiremedikleri bilgiyi geri getirmeye başladılar.Çocuklardan bir tanesi mozaik tipti ve şu anda yaşıtlarıyla birlikte aynı eğitimi alıyor.Okuma yazmayı söktü;dikkat konsantrasyonu bir ders süresi boyunca 30 dakikayı geçiyor,öğretmeni çok memnun.Kendi yaşıtlarıyla anlamlı oyun oynuyor ve iletişim kuruyor. Neurofeedback tedavisiyle yaptığımız değişikliklerle, özel eğitim dışında çok fazla seçenekleri olmayan bu çocukların yaşam kalitelerini arttırabiliriz.
TARTIŞMA :
Kontrolsüz yapılan QEEG rehberli bipolar montaj neurofeedback eğitiminde vakalarda hızlı ve önemli değişikler kaydedilmiştir.Neurofeedback’in Dikkat Eksikliği,Hiperaktivite ve Öğrenme Güçlüğü semptomlarında etkili olduğu raporlanmıştır.Bu çalışma Down sendromlu çocuklardaki dikkat, konsantrasyon, hafıza, öğrenme, denge, davranış problemlerinde etkili olduğunu göstermiştir. Kortekste yüksek delta ve theta dalgalarının azaltılması ve beta dalgalarının arttırılmasıyla olumlu gelişmelerin olduğu gözlemlenmiş,karşılaştırılmalı çekilen QEEG’de bunu göstermiştir. Kontrollü çalışmalar yapılmalıdır.
