Obezite Cerrahı Olmayan Cerrahlar İçin Bariatrik Aciller -4 :Massif Olarak Genişlemiş Gastrik Remnanta (Kalan Mide) Yaklaşım

Gastrik remnant distansiyonu (RD) akut ya da kronik olarak ortaya çıkabilir ve erken postoperatif periodda veya ameliyattan yıllar sonra meydana gelebilir. RD bypasslanmış poşun oral endoskopi veya kontrastlı filmlerle değerlendirilememesi gibi bir sorunu da içerir.

Raul J. Rosenthal, MD, (Director of Bariatrics and Head of Minimally Invasive Surgery at the Cleveland Clinic Florida Health and Wellness Center, West Palm Beach) bu sıkıntılı konu ile ilgili bilgileri derlemiştir. Dr. Rosenthal’e göre, akut RD’nin sık görülen nedeni  J-J veya CC’nin BP bacağında bir obstrüksiyondur. Erken postoperatif periodda remnantın içine stapler hattında oluşan bir kanamadan kaynaklanan tıkayıcı pıhtı dokusu muhtemelen en sık görülen senaryodur. J-J’nin oluşturulmasında bir teknik hata da alternatif olarak BP bacağının J-J seviyesinde tıkanmasına neden olabilir. Kronik RD genellikle remnantın içinde veya peripylorik bölgede peptik ülser, tıkayıcı neoplazm, diabete, viral enfeksiyona, vagotomiye veya ilaçlara bağlı gastroparezi gibi patolojilerin işaretçisidir.

Akut RD’lı hastalar genellikle sıkıntılıdır ve epigastrik ağrı, bulantı, kusma ve taşikardileri vardır. Lökositoza ek olarak duodenumun ikinci bölümünün distalinde tıkanıklık olan hastalarda karaciğer fonksiyon testleri ve yüksek duodenal basınca bağlı olarak pankreatik enzimler de yükselmiştir.  Kronik RD benzer semptomları sergileyebileceği gibi, bu durumdaki hastalar genellikle hasta görünmezler ve taşikardi ile lökositoz nadirdir.

Akut Gastrik Remnant Distansiyonunun Tanı ve Tedavisi

Dr. Rosenthal akut RD ile gelen hastalarda ilk önceliğin remnantın dekompressyonu olduğunu belirtmektedir. Eğer remnant gastrik sekresyonlarla dilate olmuşsa CT rehberliğinde perkutan dekompressyon hastanın stabilize edilmesi için efektif bir seçenektir. (10,11) Bununla birlikte, remnant hematomla dolu ise perkutan drenaj sıklıkla etkisizdir ve hematomun operasyonla boşaltılması gereklidir. Roux bacağının pozisyonu da perkutan yaklaşımın uygulanabilirliğini etkileyen bir diğer faktördür. Çünkü antekolik Roux, remnantı daha posterior ve erişilemez bir pozisyona çekebilir. Remnantın dekompressyonu sağlandıktan sonra tedavi tıkayıcı nedene yönlenmelidir. Pek çok remnant veya BP hematomu anatominin revizyonuna gerek kalmadan sadece boşaltmayla düzelebilir. Bununla birlikte, eğer J-J de BP bacağının obstrüksiyonuna yol açan teknik bir hata varsa, anastomozun revizyonu zorunludur.  

Kronik Gastrik Remnant Distansiyonunun Tanı ve Tedavisi

Kronik RD’nin nedenleri daha çeşitlidir. Bu etyolojik faktörlerden bazıları medikal tedavi ile halledilebilir.

Düz karın grafilerinde dilate, gazla dolu remnant görülebilmekle birlikte, RD’nin derecesini ve tıkanıklığın yerini değerlendirmekte en sensitif test oral kontrastlı CT’dir. CT erken safhada BP veya CC’deki mekanik barsak obstrüksiyonunu büyük obstrüktif kitleden ekarte etmekte faydalıdır. CC dilate ise, incebarsağı dekompresse etmek için bir nazogastrik sonda yerleştirilmeli ve standart incebarsak tıkanıklığı algoritmi izlenmelidir.   Eğer duodenum kollapse ise, RD sebebi gastroparezi, peptik ülser veya tıkayıcı kitle gibi gastrik patolojilerle sınırlanır.  Eğer obstrüksiyona yol açan mide veya barsak kitlesinden şüpheleniliyorsa remnant gastroskopisi ve duodenoskopi endikedir.

Remnanta endoskopik erişim açık ya da laparoskopik teknikle sağlanabilir. Diğer seçenek CT rehberliğinde traktın aşamalı dilatasyonu ile gastrostomidir. Laparoskopik teknikte remnantın batın ön duvarına tespitlenmesi ile remnanta 12 mm trocar girilmesi yer alır.

Yeni bir yayında virtual kolonoskopiyle benzer prensipleri kullanan virtual CT gastroskopi tanımlanmaktadır.[12] Bununla birlikte, eğer mide ve duodenum gazla yeterince dolu değilse görüntüler suboptimal olacaktır. Transgastrik endoskopinin tekrarlanması planlanıyorsa remnanta güvenli erişim için bir gastrostomi tübü yerleştirilebilir.

Medikal tedavi endikasyonları gastroparezi (prokinetikler) ve ülserdir. (PPI ve HP pylori eradikasyonu) Buna rağmen, bu hastalıklarından biri tedaviye dirençli ise remnant gastrektomi veya pyloroplasti düşünülmelidir.

Çevirisi Sürmektedir... (by Op.Dr.Murat Üstün) Ancak kaynak belirtmek ve link verilmek kaydı ile alıntı yapılabilir.

DAHA ÖNCEKİ MAKALELER:

Obezite Cerrahı Olmayan Cerrahlar İçin Bariatrik Aciller

Obezite Cerrahı Olmayan Cerrahlar İçin Bariatrik Aciller -2: Bariatrik Hastalarda Marjinal Ülserler

Obezite Cerrahı Olmayan Cerrahlar İçin Bariatrik Aciller -3 : Bariatrik Hastalarda Barsak Tıkanıklıklarının Tanı ve Tedavisi

GELECEK MAKALE:

Banda Bağlı Komplikasyonların Değerlendirilmesi

Makalelerdeki terimleri anlamakta zorlanıyorsanız Tıp Sözlüğü'ne gözatabilir, ya da her türlü sorunuzu bize iletebilirsiniz.