Siz bir Doktor musunuz?
Timothy S. Kuwada, MD Giriş
Bariatrik cerrahi son on yılda muazzam bir gelişme göstermiştir. Bu yüzyılın başlarında yılda 40.000’den az ameliyat yapılmaktaydı.[1] Geçen yıl sadece ABD’de 150.000’den fazla bariatric operasyon uygulanmıştır. Genel cerrahların çoğu bariatrik ameliyatlar yapmazken; giderek artan sayıda, obezite cerrahisini takiben ortaya çıkan akut ya da kronik komplikasyonlarla karşı karşıya gelmektedirler.
Bu yıl SAGES (Amerikan Gastrointestinal ve Endoskopik Cerrahlar Derneği) Non-Bariatrik Cerrahlar İçin Bariatrik Aciller toplantısını düzenlemiştir. Bu, çeşitli uzmanlar tarafından bariatric cerrahiyi takiben görülebilen akut ve kronik komplikasyonların sunulduğu bir paneldi. Bu bilgiler esas olarak bariatric cerrahi uygulamayan cerrahlar için sunulsa da, aynı zamanda güncel tedavilerle ilgili sofistike bir derlemeyi de içerdiği için deneyimli bariatric cerrahların da ilgisini çekecektir. Bu oturum Sayeed Ikramuddin, MD,( Associate Professor of Surgery and Director of Bariatric Surgery, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota.) tarafından yönetilmiştir.
Safra Yolu Hastalıkları ve Bariatrik Cerrahi
Bariatrik Cerrahiden Sonra Safra Taşlarını Önlemekte Trendler
W. Scott Melvin, MD, (Professor of Surgery and Chief of Gastrointestinal Surgery at Ohio State University, Columbus, Ohio,) oturuma bariatric cerrahiyi takiben görülen safra yolu hastalıklarına genel bakışla başladı. Dr. Melvin, genel populasyonda % 15 sıklıkta görülen safra taşlarının, hızlı kilo kaybından sonar % 30 oranında görüldüğünü belirtti. Bu nedenle, bariatric hastalar ileride akut kolesistit, safra koliği, koledokolithiazis ve safra taşı pankreatitine bağlı olarak daha fazla kolesistektomi geçirme riskine sahiptir.
Bariatrik cerrahinin açık yapıldığı yıllarda, kolesistektominin riske ve ameliyat süresine katkısı minimal olduğundan aynı seansta kolesistektomi yapılması standarttı. Halbuki, laparoskopik bariatric cerrahi çağında kombine kolesistektomi tartışmalıdır. Laparoskopik bariatric ameliyat sırasında kolesistektominin eklenmesi operasyon süresini anlamlı ölçüde uzatır v eek trokarların yerleştirilmesini gerektirir. Üstelik, temiz-kontamine operasyon sayılan kolesistektomi sırasında bir ayarlanabilir gastric band yerleştirilmesi de safra kesesinin alınması kararını daha komplike hale getirir. Kilo kaybından sonar kolelithiazis riskinin artması, post-bariatrik bilier hastalık riskini kaçınılmaz olarak arttırdığı gibi, gastric bypass hastalarında safra yollarına endoskopik erişimin de neredeyse imkansızlaşması sorunu daha da karmaşıklaştırır.
Pek çok randomize, prospektif, çift-kör çalışma, Ursodiol kullanımı ile cerrahi ya da medical hızlı kio kaybını izleyen safra taşı insidansını anlamlı şekilde azalttığını göstermiştir. 2,3] Bir çalışmada[2] safra taşı oluşma insidansı 6 ay boyunca günde 600 mg ursodiol kullanımı ile % 32’den (placebo), % 2’ye düşmüştür. Ursodiol proflaksisinin optimum süresi net değildir. Ancak, band hastalarında uzamış kilo kaybı süreci nedeniyle daha uzun olması olasıdır. Dr.Melvin, günümüzde bariatric cerrahi sırasında proflaktik kolesistektominin standart olmadığını, ancak postoperative ursodiol kullanımının şiddetle tavsiye edildiğini vurgulamaktadır.
Bariatrik Hastada Safra Kesesi Hastalığı ve Koledokolithiazise Yaklaşım
Safra Kesesi Hastalığı: Bariatrik hastada bilier kolikten kolesistite kadar semptomlar verebilen safra kesei hastalığına genel yaklaşım, nonbariatrik hastadakine benzer şekilde laparoskopik kolesistektomidir. Dr.Melvin, intraoperatif kolanjiografinin mevcut koledok taşlarının saptanması için laparoskopik kolesistektomiye mutlaka eklenmesini önermektedir.
Koledokolithiazis (Ana safra kanalı taşları): Gastrik bypass geçirmiş hastada endoskopik retrograde kolanjiopankreatografi (ERCP) ile duodenuma erişmenin mümkün olmaması nedeniyle, koledokolithiazis ciddi şekilde problem olabilir.
Dr. Melvin post-gastrik bypass hastalarında ana safra yolu taşlarının tanı ve tedavisini derlemiştir. Tanı için karaciğer fonksiyon testleri, CT, USG ve MRCP (Manyetik Rezonans Kolanjiopankreatografi) ‘den oluşan multimodal tanısal yaklaşımı önermektedir.
Koledokolithiazis için kuvvetli şüphe belirdiğinde, tedavi hastanın genel durumunun stabil olup olmadığı, cerrahın minimal invaziv bilier prosedürlerde deneyimi, ve ERCP’de uzmanlaşmış girişimsel radyolog ve gastroenterologların mevcut olup olmamasına göre planlanmalıdır. Dr. Melvin IOC eşliğinde laparoskopik kolesistektominin pek çok cerrah için uygun seçenek olduğunu belirtmiştir.
Ana safra kanalı tıkanıklığı saptandığında, açık ya da laparoskopik ana safra kanalı eksplorasyonu endikedir. Koledokotomiden önce, koledokotomi ve T-tübün morbiditesini azaltacağından ana safra kanalına transsistik yaklaşık mutlaka denenmelidir.
Dr. Melvin ayrıca yeni geliştirilen transgastrik ERCP seçeneğini de tartışmıştır. Gösterdiği kısa videoda, ince barsağın distansiyonunu önlemek için proksimal jejunumun klemplenmesi, remnantın karın ön duvarına sabitlenmesi, transabdominal-transgastrik bir trokarın girilmesi ile remnant, duodenum ve safra yollarına erişimin sağlanması demonstre edilmektedir. Geniş, yandan görüşlü bir ERCP skopunun girilebilmesi için 15 mm trokar gerekmektedir. Transgastrik ERCP sıklıkla laparoskopik kolesistektomi esnasında yapılmaktadır. Buna karşın, bazı seçilmiş vakalarda remnant perkutan olarak veya laparoskopik Stamm gastrostomi tübü aracılığıyla da güvenli şekilde ulaşılabilir. Bu, daha sonar giriş yerinin local anestezi altında genişletilmesini ve ERCP skopunun girilmesini sağlar. Antegastrik yapılmış bir Roux bacağı, remnant aşağıya çekebilir ve anterior gastropeksi ve gastrostomi tübü yerleştirilmesi için midenin mobilizasyonunu kısıtlayabilir.
Ve nihayet,, bilier kanalın acil dekompresyonu gereken anstabil hastada, en sık kullanılan ve minimal invaziv seçenek perkutan transhepatik kolanjiografi olabilir. Bir kez bilier sepsis kontrol altına alındıktan sonra PTK ana safra kanalı obstrüksiyonunun niteliğini belirler ve definitive tedavi için cerrahın yukarıdaki seçeneklerden birini seçmesini sağlar.
HAZIRLAYAN: Op.Dr.Murat Üstün
İkinci Bölüm: Bariatrik Hastalarda Marjinal Ülserler
