Siz bir Doktor musunuz?
2001’de FDA’nın onay vermesinden sonra laparoskopik ayarlanabilir hastrik band (LABG) ABD’de en popüler bariatrik prosedürlerden biri haline gelmiştir. Gastrik bypassla karşılaştırıldığında relatif olarak daha basit bir prosedür olup, öğrenme eğrisi kısadır, ameliyat süresi daha azdır ve toparlanma daha hızlıdır. LAGB’nin en önemli avantajı ciddi postoperatif komplikasyon ve mortalite oranının ciddi şekilde düşük olmasıdır. Ne var ki, yaklaşık % 10’a varan reoperasyon oranları LAGB’nin sorunlarından biri olmaya devam etmektedir. Reoperasyon için en sık endikasyonlar band kayması ve erozyondur.
Band Kayması
Ricardo V. Cohen, MD, (Director, Center for the Surgical Treatment of Morbid Obesity, San Paulo, Brazil) en sık görülen major band komplikasyonlarından ve reoperasyonun önde gelen nedeni olan band kaymalarına yaklaşımı özetlemiştir. Band kayması akut ya da kronik bir olay olabilir, midenin anterior veya posterior bölümünün bandın üzerine kayması ile oluşur. Günümüzde kullanılmakta olan Pars Flaccida tekniğinde kaymaların büyük bölümü posterior duvardandır. Dr. Cohen’e göre, band kayması bandın üzerindeki gastrik poşun boyutunun artması olarak tanımlanabilir.
Tedavinin acilliği ve girişim tipini belirleyeceğinden poş dilatasyonu ile band kayması arasındaki farkı anlamak kritik önemdedir. Poş dilatasyonu ile karşılaştırıldığında band kayması obstrüktif semptomlar ve ağrı ile seyreden daha akut ve ciddi bir problem olmaya eğilimlidir. Band kayması oranları perigastrik teknikte % 25 gibi yüksek iken, pars flaccida yaklaşımında % 7 kadardır. Ayrıca, Dr. Cohen’e göre, band kaymalarının % 20’den fazlası asemptomatiktir ve band kaymasını saptamakta en sık kullanılan yöntem olan üst gastrointestinal sistem fluoroskopisinde tesadüfen bulunmaktadır. Band seviyesinde obstrükte olan genişlemiş bir poşun görülmesi band kayması için tanı koydurucudur. UGI’de veya düz filmde bandın oryantasyonunda değişiklik görülmesi de band kaymasından şüphelendirmelidir.
Poş dilatasyonu poşun kademeli olarak dilate olmasıdır ve adapte olamayan hastalarda aşırı yemeye ve aggressif band dolumlarına bağlıdır. Poş dilatasyonu semptomları gastroözofageal reflü hastalığına benzer semptomlar, tokluk ve doyma hissinde azalmadır. Bununla birlikte, genellikle obstrüksiyon bulguları eşlik etmez. UGI’da sıklıkla band normal pozisyondadır, obstrükte olmamış genişlemiş ve simetrik bir poş izlenir. Hastalar tokluktaki azalmadan dolayı band dolumlarına ihtiyaç duyarlar. Fakat, bandın sıkıştırılması ile bu durumun abartılması poş dilatasyonuna işaret edebilir.
Poş dilatasyonu veya band kaymasından şüpheeniliyorsa band indirilmeli ve hasta acilen bir bariatrik cerraha havale edilmelidir. Gastrik nekroz yoksa laparoskopi band kaymasına yaklaşımda güvenilir ve etkili bir metoddur. Band kayması durumunda band deflasyonu genellikle hastanın stabilize edilmesini sağlar. Buna rağmen, planlar acil cerrahi girişime göre yapılmalıdır. Gastrik nekroz nadirdir, ancak eğer klinik olarak nekroz şüphesi varsa acil operatif eksplorasyon zorunludur ve band çıkarılmalıdır. Gastrik nekroz yoksa laparoskopi band kaymasında güvenle tercih edilebilir [13,14]
İnsizyon göz önüne alınmazsa, band kaymasına üç temel operatif yaklaşım mevcuttur: 1- Band açılmadan prolabe midenin redüksiyonu 2-Bandın açılması, midenin redüksiyonu ve bandın repozisyonu 3- Bandın çıkarılması
Eğer bandın açılması ve repozisyonu gerekiyorsa, kesmek yerine bandın açılması için çaba gösterilmelidir. Bu sayede, band değiştirilmesinin getireceği yaklaşık 3000 dolarlık ek maliyet önlenmiş olacaktır.[15] Band kesilse de, açılsa da orijinal retrogastrik tünelde bırakılabilir. Bununla birlikte, eğer band perigastrik teknik kullanılarak yerleştirildiyse çıkarılarak yeniden pars flaccida tekniği ile yerleştirilmesi gerekir.
Poş dilatasyonu genellikle geçici olarak bandı boşaltarak nonoperatif yolla tedavi edilebilir.[16] Semptomlar düzelir veya ortadan kalkarsa 1 ay içinde poş boyutunun küçüldüğüne emin olmak için tekrar UGI çekilmelidir. Poş boyutu normale dönmüşse kademeli dolumlara tekrar başlanabilir. Ancak, poş dilatasyonunda band indirilmesine rağmen 2 ay içinde herhangi bir düzelme yoksa, band laparoskopik olarak tekrar yerleştirilmelidir.
Band Erozyonu/Migrasyonu
Natan Zundel, MD, (Assistant Professor of Surgery, West Penn Hospital, Pittsburgh, Pennsylvania,) intragastrik band erozyonunu özetlemiştir. Dr. Zundel’e göre, band erozyonu tipik olarak yetersiz kilo kaybı ve tekrar kilo almaya başlama ile sinsice kendini gösterir. Bu semptomlar genellikle diyet ve egzersize uymama ile bağdaştırılır. Daha nadir olmakla beraber, en sık acil tablo band erozyonuna bağlı bir intraabdominal absenin gelişmesidir.
Band erozyonu sıklığı 0.3% ile 2.8% arasında bildirilmiştir.[17-19] Bununla birlikte, Silecchia ve arkadaşları [20] band erozyonunu değerlendiren prospektif bir çalışma gerçekleştirmiş ve çok daha yüksek oranlar saptamışlardır. Bu çalışmada 123 hasta LapBand ameliyatından 12 ay sonra endoskopik olarak değerlendirilmiş, 123 hastanın 9’unda (% 7.5) band erozyonu saptanmıştır. Bu hastaların hiçbiri üst gastointestinal şikayetlerden yakınmamıştır ve kilo kaybında da fark edilir bir değişiklik olmamıştır. Bunun dışında 4 iltihabi komplikasyon (3 port enfeksiyonu ve 1 intraabdominal abse) gözlenmiştir.
Band Erozyonunun Tanı ve Tedavisi
Yetersiz kilo kaybı olan ya da tekrar kilo alan hastalar yoğun bir diyet ve egzersiz değerlendirilmesinden geçirilmelidir. Bu girişim de kabul edilebilir kilo kaybı sağlamazsa ve UGI’de poş dilatasyonu demonstre edilemezse band erozyonunu ekarte etmek için gastroskopi yapılmalıdır. Ayrıca, Dr. Zundel port yeri enfeksiyonu veya intraabdominal absesi olan hastalarda da band erozyonunu ekarte etmenin önemine değinmektedir. Band erozyonu tipik olarak cerrahinin uzun dönem komplikasyonu olduğundan, eğer erken postoperatif dönemde gelişirse intraoperatif gastrik perforasyondan şüphelenilmelidir. CT’de bir intraabdominal abse gözlenirse genellikle perkutan yaklaşımla drene edilebilir.
Peritonit veya sepsis yoksa, band erozyonunun tedavisi bir bariatrik cerraha devredilerek elektif şartlarda yapılmalıdır. Bandın çıkarılması zorunlu olmakla birlikte, band erozyonunun optimal tedavi algoritmi henüz bilinmemektedir. Tartışmalı alanlar band çıkarımının zamanlaması ve tekniği ile, band replasmanı ya da revizyonel bariatrik cerrahi seçimidir.
Bandın cerrahi olarak çıkarılması, band erozyonunun bir tedavi seçeneğidir. Pek çok yayında[21] laparoskopik band çıkarımının etkinliği bildirilmiştir. Bununla beraber, bazen aşırı enflamasyon ve gastrik anatominin erişilemez olması yüzünden çok zor olabilir. Bazı vakalarda total intralüminal migrasyon bandın laparoskopik olarak saptanmasını engeller. Bu durumda transgastrik yaklaşımla mukozal görüşün sağlanması gereklidir. Band çıkarıldıktan ve oluşan defekt tamir edildikten sonra endoskopik olarak gözlem yapılmalı ve insuflasyonla (kaçak testi) sütür hattının sağlamlığından emin olunmalıdır. Bandın çıkarıldığı seansta yeni bir bandın yerleştirilmesini bildiren yayınlar olmasına rağmen[22], kontamine olmuş operasyon sahasında ve teorik olarak erozyonun tekrarlaması riski nedeniyle bundan kaçınılmalıdır. Öte yandan, çeşitli gruplar tarafından daha sonra band yerleştirilerek başarılı kilo kaybı bildirilmiştir.[23]
Band çıkarılması için diğer seçenek fleksible gastroskopidir. [24-26] Dr. Zundel bu metodu klinik olarak stabil vakalarda önermektedir. Bu elektif bir prosedür olduğundan, hasta ileri girişimsel endoskopik yöntemlerde uzmanlaşmış bir merkeze transfer edilmelidir. Bundan başka, endoskopist özellikle endoskopik band çıkarımı için geliştirilmiş olan ekipmana extraction (Gastric Band Cutter, Agency of Medical Interventions, Gmbh, Weidengasse 25A-6840 Gotzis, Switzerland) sahip olmalıdır. Endoskopik band çıkarımına geçilmeden önce port ve kateter çıkarılmış olmalıdır. Dr. Zundel endoskopik band çıkarılmasını gösteren bir video sunmuştur. Bandın tümünün çıkarılmasının ve bu esnada özofageal veya orofaringeal yaralanmadan kaçınmanın önemini vurgulamıştır.
Sonuç
Bariatrik cerrahiyle ilgilenmenin dışında, tüm genel cerrahlar ve gastroenterologlar sık kullanılan bariatrik prosedürler ve bunların potansiyel komplikasyonları konusunda temel anatomik bilgilere sahip olmalıdır. Genelde tüm branşlardan hekimlerde, hasta bir bariatrik hasta ise el sürmekten kaçınma eğilimi vardır. Bununla birlikte, eğer temel anatomik ve fizyolojik prensipler izlenirse, bu hastaların büyük çoğunluğu uygun merkez ve cerraha transferine izin verecek şekilde stabil hale getirilebilir. Acil cerrahi girişim gerektiğinde, gastrointestinal cerrahinin temel kurallarına uyulmalıdır. Bu makalenin çoğunluğunda minimal invaziv teknikler gözden geçirilmiş olmakla birlikte, cerrahlar kendileri için en güvenli olan operatif yaklaşımı tercih etmelidir.
Çeviri: Op.Dr.Murat Üstün. Tüm bariatrik hastalar ve cerrahlara armağanımızdır. Ancak kaynak belirtmek ve link verilmek kaydı ile alıntı yapılabilir.
DAHA ÖNCEKİ MAKALELER:
Obezite Cerrahı Olmayan Cerrahlar İçin Bariatrik Aciller
Obezite Cerrahı Olmayan Cerrahlar İçin Bariatrik Aciller -2: Bariatrik Hastalarda Marjinal Ülserler
Makalelerdeki terimleri anlamakta zorlanıyorsanız Tıp Sözlüğü'ne gözatabilir, ya da her türlü sorunuzu bize iletebilirsiniz.
